护士为主导的认知运动训练对肺癌患者癌因性疲乏及癌症复发恐惧的影响

巴秀敏 葛莹 许艳辉 韩今华

吉林大学第二医院放疗科，长春 130041

近年来，随着免疫治疗、分子靶向治疗等新兴治疗方案的增多，肺癌的整体生存率有所提升，但肺癌患者的癌因性疲乏及癌症复发恐惧心理仍处于较高水平，严重影响患者的生命质量〔1〕。癌因性疲乏(CRF)是恶性肿瘤患者受癌症本身、手术、化疗、放疗等经历所引发的持续性、主观乏力，活动缺乏耐力，且无法通过休息得到有效缓解的无法忍受的不良反应，其发病率为70%～90%〔2〕。调查表明，癌症患者33%～96%存在对癌症复发或恶化的害怕心理，其中87%的患者伴有重度恐惧心理，癌症复发恐惧心理(FCR)已然成为肺癌患者康复后的心理负担的主要来源〔3〕。研究证实，以护士为主导的认知和运动训练可有效改善中晚期肝癌、卵巢癌患者的CRF水平〔4-5〕，但现阶段仍缺乏用于肺癌CRF及FCR水平相关的干预研究。本研究旨在探讨以护士为主导的认知运动训练对肺癌患者CRF及癌症复发恐惧的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月至2019年7月在吉林大学第二医院就诊的肺癌患者128例。本研究经医学伦理委员会审议并通过，患者均已签署知情同意书。纳入标准：①拟行择期肺癌根治术治疗，②认知功能正常且依从性好，③年龄18～65岁。排除标准：①卡氏(KPS)评分<60分，预期生存期<6个月；②术后病理诊断不符合非小细胞肺癌诊断标准；③TNM分期≥Ⅳ期；④行全肺切除术或肺移植治疗的患者；⑤肺癌复发患者；⑥存在肢体残疾或偏瘫者；⑦伴发急性感染等存在血流动力学不稳定者；⑧出现化疗或免疫治疗过敏者。采用随机数字表法将患者分为对照组及观察组，各64例。对照组男39例、女25例；平均年龄(56.42±5.31)岁；体质量指数(22.16±3.72)kg/m2；文化程度：小学14例，中学35例，大学以上15例；腺癌35例，鳞癌29例；TNM分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期17例，Ⅲ期33例。观察组男40例，女24例；平均年龄(57.41±5.28)岁；体质量指数(22.31±3.71)kg/m2；文化程度：小学13例，中学37例，大学以上14例；腺癌37例，鳞癌27例；TNM分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期17例，Ⅲ期33例。两组患者性别、年龄、文化程度、TNM分期差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组患者实施常规肿瘤科认知运动干预。主要包括：①健康宣教：护理人员向患者及家属进行肺癌知识、化疗注意事项、手术及化疗并发症等知识宣教，发放健康宣教手册，讲解不同时期的饮食注意事项，改进患者及家属对疾病的认知程度。②心理护理：护理人员积极主动的与患者进行交流，确定患者内心情绪变化，解答患者对疾病的疑惑，缓解不良情绪。③肺康复训练：疾病缓解期护理人员组织患者学习缩唇-腹式呼吸、呼吸操训练、进行有氧运动，如慢跑、上下楼梯、太极拳等，运动时间30 min，运动强度以低、中等强度为主，运动频次3～5次/w，持续3个月。观察组患者在常规训练的基础上进行以护士为主导的认知运动训练，主要包括：①成立护士主导的认知运动训练指导小组：抽调1名康复指导师、1名心理治疗师、8名责任护士组成认知运动训练指导小组。其中康复指导师负责制定运动训练活动，对运动干预活动进行监督与指导；心理治疗师负责制定认知训练干预方案，对认知训练过程进行督导及监督。由康复指导师及心理治疗师共同保证不同干预者间实施干预的一致性及可靠性。责任护士为直接参与认知运动训练的主导人员，训练场所选择我院的安静、便利的健康宣教会议室。②计划与行动：将患者随机分为8个小组，每位责任护士负责1个小组，每组8例患者，每次训练时间控制在60～80 min。明确患者住院治疗情况及作息时间，由责任护士结合患者意愿时间分批次开展认知运动训练，主要于周一至周五选择一天进行，于午餐后(13∶00～15∶00)、晚餐后(18∶00～20∶00)各进行1次，以院内干预及电话随访相结合方式进行干预。干预策略由暖心运动、主题活动、暖身运动及认知作业4部分组成。干预内容见表1。③观察与反思：责任护士在训练过程中对患者各个环节的参与程度及对训练活动的反应进行记录，康复指导师及心理治疗师负责对患者参与活动时的问题进行反思及整理，充分利用患者档案，熟悉患者性格及病情特点，必要时适时进行个体化训练指导，可采用视频及互动游戏训练方式，增强患者的接受程度，帮助患者体验参与活动时的自我感受，护理人员引导患者暴露自我及潜藏的不良情绪，增强患者的自我情绪识别能力，当患者自我感受表达过于负面时，护理人员引导患者将恐惧情绪下降至可控范围，指导患者将自身注意力转移至呼吸过程，提示患者感知呼吸过程中胸、腹部的规律的起伏运动，逐渐过渡至安宁、舒适、温暖的放松状态，减轻焦虑、恐惧情绪。训练结束后，鼓励患者完成训练作业，可与家属沟通提醒患者，发挥训练作业的自我支持作用。见表1。

表1 以护士为主导的认知运动训练内容

1.3 评价标准

①CRF：术前7 d、出院后6个月应用 Piper 疲乏修订量表〔6〕对患者CRF程度进行评价。量表共涉及情感、认知、行为、躯体4个方面维度，22个条目，每个条目以0～10表示，疲乏程度越重评分越高，各个维度总分与相应条目和的比值为量表总分，分值0～10分，总分与癌因性疲乏程度成正比。②癌症复发恐惧：术前7 d、出院后6个月应用恐惧疾病进展简化量表(FoP-Q-SF)〔7〕对患者疾病复发及进展恐惧水平进行评估。量表共12个条目，应用Likert 5级评分法(1～5分)，总分12～60分，患者恐惧感越强评分越高，总量表Cronbach's α =0.883。③疾病应对方式：术前7 d、出院后6个月的采用医学应对调查问卷(MCMQ)〔8〕对患者进行调查，涉及屈服、回避、面对3个维度，共20个条目，应用Likert 4级评分法(1～4分)，维度因子评分越多，表示患者更倾向于该种疾病应对方式。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者RPFS量表评分比较

出院后6个月，两组患者RPFS量表各维度及总分均较术前7 d有所下降(P<0.05)；出院后6个月，观察组患者RPFS量表各维度及总分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者RPFS量表评分比较

2.2 两组患者FoP-Q量表评分比较

出院后6个月，两组患者FoP-Q-SF量表评分较术前7 d有所下降(P<0.05)；观察组患者FoP-Q-SF量表评分低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者FoP-Q-SF量表评分比较(分，

2.3 两组患者MCMQ量表评分比较

出院后6个月，两组患者面对因子评分较术前7 d有所升高，回避及屈服因子评分均较术前7 d有所下降(P<0.05)；观察组患者面对因子评分高于对照组，回避及屈服因子评分低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者MCMQ量表评分比较

3 讨论

3.1 以护士为主导的认知运动训练对肺癌患者癌因性疲乏的改善作用

本研究结果证实，观察组患者治疗后6个月的RPFS量表总评分明显低于对照组，表示经过护士为主导的认知运动训练课能够有效减轻肺癌患者CRF水平。由于CRF多数情况下无法通过药物或手术治疗加以缓解，而CRF的产生与肺癌病灶细胞分泌的细胞因子抑制素所造成的代谢功能失调及放化疗后体力下降有关〔9〕。CRF的主观症状主要以虚弱、耐力差、注意力下降为主〔10-12〕，与活动、劳累无关，肺癌所致CRF无法通过睡眠或休息改善，是现阶段亟待缓解且常被忽视的临床症状〔13〕。

本研究将肺呼吸运动、放松训练、疲乏日记、瑜伽、八段锦等与患者所属疾病治疗时期特点相结合，并引入自我认知训练，有效地降低了患者疾病心理应激水平，所以CRF水平下降更快。研究认为，有氧运动能够有效抑制肺癌化疗患者的CRF水平〔14〕，肺癌患者存在不同程度的认知功能下降，运动可以改善患者的认知功能〔15〕。同时，适当的情绪表达可促进个体正确看待压力、疾病感受及疲乏症状〔16〕。且适度的压力刺激能够促进认知加工合理化，继而改变个体负性情绪体验、生理反应及疾病所致不适感〔17〕。研究认为，认知功能、负性情绪、疾病不适感与CRF水平存在正相关〔18〕。因此，肺癌患者通过以护士为主导的认知运动训练可以提升患者认知功能、降低负性情绪、疾病不适感，有效实现对CRF的抑制效用，改善患者生存质量。

3.2 以护士为主导的认知运动训练对肺癌患者复发恐惧的抑制作用

本研究结果证实，观察组干预后6个月的FoP-Q-SF量表评分明显低于对照组，癌症复发恐惧感更低。研究认为，支持希望干预能够有效减轻负性情绪，降低复发恐惧〔19〕。癌症复发恐惧主要源于疾病认知水平下降，不良情绪宣泄不出，长期压抑自我感受等原因〔20〕。在肺癌患者生存期有所延长的同时，临床症状并未产生质性改变，患者不良心理随着病程延长而逐渐增多〔21〕。抗肿瘤药物局限于缓解临床症状，难以全面抑制肿瘤复发，患者对疾病复发的恐惧及精神压力逐渐升高〔22〕。研究认为，增强社会及家庭支持，能够对患者抵抗疾病信心加以改善〔23〕。但随着疾病病程延长，患者对复发恐惧感随之增加，单纯以社会及家庭支持，难以有效削弱患者不良情绪，促进积极应对疾病〔24〕。本研究以护士有主导将改善患者情感宣泄及表达作为干预重点，对患者治疗的不同时期进行不良情绪宣泄，刺激积极情绪管理，护理人员及时对肺癌患者的自我压抑状态进行干预，改善患者自身疾病应对能力，通过多环节、分步骤自我认知及运动管理有效降低癌症复发恐惧及疾病应对能力。因此，护士为主导的认知运动训练可抑制患者FCR水平，患者的疾病应对能力增强。

综上所述，护士为主导的认知运动训练对肺癌患者的癌因性疲乏、癌症复发恐惧心理具有抑制作用，改善患者的疾病应对能力，具有一定的护理借鉴价值。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突