应用Robson分类分析江苏省不同级别医院剖宫产情况

呼慧莲，戴毅敏，颜云华，戴 楠，王英华，顾 宁

(1.南京大学医学院附属鼓楼医院妇产科，江苏 南京 210008；2.丹阳人民医院妇产科，江苏 丹阳 212300)

过度使用剖宫产及持续的高剖宫产率可使再次妊娠者胎盘植入疾病、子宫破裂等严重并发症发生风险增加，控制剖宫产率成为各级卫生行政主管部门和产科医生的工作重点[1-2]。江苏省自2017年起先后建立了省级和各市级的孕产妇危急重症救治中心(简称救治中心)，以提高母儿的安全性。但不同级别救治中心的产妇人群特征和剖宫产率呈现怎样的情况并不清楚。Robson分类法是基于人群及妊娠特点的分类系统，被世界卫生组织(WHO)推荐为能有效评估、监测并比较不同救治中心间剖宫产率的方法[2]。有研究表明，通过该分类法对剖宫产率进行质控，可使剖宫产率下降10%[3]。本研究应用Robson分类法[4]比较了江苏省省级救治中心(鼓楼医院产科)及市级救治中心(丹阳人民医院产科)的产妇人群特征和剖宫产率，探索降低剖宫产率的措施。

1资料与方法

1.1研究对象

回顾性分析2018年1月1日至2019年1月1日在江苏省一市级(丹阳人民医院，三级乙等)救治中心和一省级(南京鼓楼医院，三级甲等)救治中心住院分娩的产妇情况。纳入标准：产妇孕周≥28周，信息资料完整者。排除标准：产妇孕周<28周，信息不全，有严重出生缺陷、死胎终止妊娠者。

1.2方法

1.2.1资料的收集

查询二家救治中心电子病历管理系统及分娩登记本，收集产妇的基本信息，包括年龄、孕周、产次、胎位、胎儿数目、孕期合并症及并发症、临产方式、分娩方式及并发症、剖宫产、催产引产指征和结局等。胎盘并发症包括胎盘早剥、前置胎盘和胎盘植入。

1.2.2 Robson分类法

依据5个基本产科特征，即产次、临产方式、孕周、胎位及胎儿数目，将所有产妇归入10个组(G1～G10)，其中，G2和G4根据是否引产进一步分为a(引产后临产)和b(临产前剖宫产)亚组。G1：初产妇，单胎足月头位，分娩孕周≥37周，自然临产；G2：单胎头位初产妇，分娩孕周≥37周(2a引产后临产，2b临产前剖宫产)；G3：单胎头位经产妇，无剖宫产史，分娩孕周≥37周，自然临产；G4：单胎头位经产妇，无剖宫产史，分娩孕周≥37周(4a引产后临产，4b临产前剖宫产)；G5：单胎头位经产妇，至少有1次剖宫产史，分娩孕周≥37周，包括自然临产、引产及剖宫产者；G6：所有单胎臀位的初产妇，包括自然临产、引产及剖宫产者；G7：所有单胎臀位的经产妇，包括自然临产、引产及剖宫产史者；G8：所有多胎妊娠产妇，包括自然临产、引产及剖宫产史者；G9：所有单胎横位或斜位，包括自然临产、引产及剖宫产史者；G10：所有单胎头位早产，分娩孕周<37周，包括自然临产，引产及剖宫产者[4]。

1.2.3观察指标

不同组别人群构成和剖宫产率；单胎足月头位初产妇(G1+G2)的剖宫产率和手术指征；比较单胎足月头位初产妇的引产指征和剖宫产指征。

无医学指征剖宫产是指单胎妊娠的母亲在无临产并发症情况下要求的剖宫产[5]。

1.3统计学方法

应用SPSS 20.0软件对数据进行分析，计数资料采用频数与率进行描述，率的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1不同级别救治中心患者的基本特征

本次共纳入10 181例研究对象，其中市级救治中心3 074例(30.2%)，省级救治中心7 107例(69.8%)。省级救治中心产妇的高龄及合并严重并发症产妇比例均显著高于市级救治中心(P<0.05)，新生儿早产率及新生儿重症监护病房(NICU)入住率均高于市级救治中心(P<0.05)，但两家救治中心的孕产妇死亡率和围产儿死亡率差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 不同级别救治中心母儿基本特征的比较结果[n(%)]Table 1 Comparison of basic characteristics of mothers and children in different levels of maternal critical care centers[n(%)]

2.2产妇构成情况

省级和市级救治中心均以单胎足月头位初产妇(G1+G2)为主，在总人群中的占比均为54.1%；在单胎足月头位经产妇人群中，市级救治中心既往有剖宫产史的经产妇(G5组)占比明显高于省级救治中心(18.8% vs.11.6%，P<0.01)，既往无剖宫产史的经产妇(G3+G4)占比为也显著高于省级救治中心(18.7% vs.15.5%，P<0.01)，见表2。

2.3剖宫产情况

省级和市级救治中心的总剖宫产率分别为34.7%(2 464/7 107)和60.4%(1 857/3 074)，差异有统计学意义(χ2=581.983，P<0.01)；在单胎足月头位经产妇中，因疤痕子宫剖宫产(G5)的省级和市级救治中心对总剖宫产率贡献值分别为和9.5%和18.7%；在单胎足月头位初产妇中，择期剖宫产(G2b)的省级和市级救治中心对总剖宫产率贡献值分别为5.6%和24.2%，见表2。

表2 不同级别救治中心剖宫产率Robson分类的比较结果[n(%)]Table 2 Comparison of Robson classification of cesarean section rate in different levels of maternal critical care centers[n(%)]

2.4单胎足月头位初产妇剖宫产指征情况

市级救治中心无医学指征剖宫产总占比为39.3%(374/952)，在G1、G2a和G2b中无医学指征剖宫产占比分别占43.5%、23.2%、41.9%，均显著高于省级救治中心的4.3%、2.8%、7.8%(P<0.01)；在G2b中省级救治中心的妊娠期高血压疾病、其他母体并发症及其他胎儿并发症指征剖宫产占比分别为16.0%、49.5%、10.0%，均显著高于市级救治中心的7.9%、14.2%、4.7%(P<0.01)，见表3。

表3 不同级别救治中心单胎足月头位初产妇剖宫产指征的比较结果[n(%)]Table 3 Comparison of cesarean section indications in different levels of maternal critical care centers in term singleton cephalic nulliparous women[n(%)]

2.5单胎足月头位初产妇引产指征情况

无论市级还是省级救治中心，胎膜早破都是主要引产指征；市级救治中心因胎儿因素引产占18.8%，显著高于省级救治中心的1.5%(P<0.01)；省级救治中心因妊娠期高血压疾病引产占12.7%，显著高于市级救治中心的4.3%(P<0.01)，见表4。

表4 不同级别救治中心单胎足月头位初产妇引产指征的比较结果[n(%)]Table 4 Comparison of the indications of induction of labor in term singleton cephalic nulliparous women in different levels of maternal critical care centers[n(%)]

3讨论

本研究显示，省级救治中心呈现出高龄、多胎、其他母体并发症和早产更多的高危产妇人群特征，体现了当前高危孕产妇分级诊疗政策引导的现状。省级救治中心总的剖宫产率低于市级救治中心，说明规范的产科管理对于控制剖宫产率至关重要。

国家生育政策改变已4年余，但单胎足月头位初产妇仍然是本地区分娩的主要人群，市级和省级救治中心均超过50%，对这组人群剖宫产率的管理依然是工作重点。通过Robson分类得出不同级别救治中心的产妇构成比相似，导致高剖宫率的原因却不尽相同。市级救治中心的高剖宫产率主要因素为单胎足月头位孕妇的无医学指征和疤痕子宫，省级救治中心主要因素为母儿并发症和疤痕子宫，因此需根据各救治中心的不同原因采取相应措施，不断改进产科管理，逐步降低总体剖宫产率。

3.1无医学指征的剖宫产导致高剖宫产率

2011年在中国因无医学指征的剖宫产占总剖宫产的24.6%[6]，本地区为11.3%～16.0%[7]。本研究显示，市级救治中心单胎足月头位初产妇的剖宫产指征中39.5%为无医学指征剖宫产。这不仅反应了生育文化特征，也反应了围产保健面临的困境。尽管中华医学会颁布多项指南促进安全阴道分娩[8-9]，但部分孕妇及家属因惧怕阴道分娩过程及阴道分娩所带来的母儿并发症，选择剖宫产终止妊娠[10]。因此应从以下方面改进：①通过培训提高产科医护人员的执业技能；②加强对产妇的科普宣教，建立阴道分娩信心，针对孕妇担心的问题分别提供相应的解决方案；③提高分娩镇痛率，缓解产妇对产痛的恐惧；④建立书面无医学指征剖宫产的管理流程[10]。

3.2胎儿宫内窘迫的过度诊断

判断是否存在胎儿宫内窘迫的方法包括胎动计数、胎心电子监护(cardiotocography，CTG)和B超生物物理评分，其中CTG的临床应用最广泛。CTG在预测不良围产儿结局方面假阳性率较高，解读者间的差异与临床经验积累相关，有时为了减少不必要的麻烦及纠纷，临床医生容易过度诊断胎儿宫内窘迫而导致高剖宫产率[10]。因此建议通过对医护人员的临床培训，不断提高认知水平，对病例进行产时剖宫产评审，减少不必要的胎儿宫内窘迫的诊断，从而降低以胎儿宫内窘迫为指征的剖宫产。

面对高危妊娠占比的增加，省级救治中心也需要持续改进自身的产科质量，对母儿并发症占比高的情况，应提高高危妊娠阴道试产率，降低引产失败率。疤痕子宫阴道分娩存在子宫破裂、严重产后出血、死胎及新生儿严重并发症的风险。本研究显示，既往有剖宫产史的单胎足月头位经产妇(G5组)人群占比高，且81.9%以剖宫产终止妊娠。相关研究发现，自国家开放二孩政策以来，疤痕子宫患者比例从6.4%上升至10.4%，是导致高剖宫产率的主要因素[11]。既往研究发现，在规范的产程管理下，疤痕子宫可以安全的经阴道试产，对于具备抢救措施的省级救治中心应逐步推广疤痕子宫阴道试产[12]。因此应鼓励疤痕子宫产妇进行阴道试产。

综上所述，Robson分类用于不同级别救治中心剖宫产率差异性分析可得出其高剖宫产率的因素，根据各自原因采取相应措施，能起到降低剖宫产率的作用。