胸腔镜肺叶切除术治疗非小细胞肺癌的近期疗效及对患者血清sTK1、CYFRA21-1、M2-PK水平的影响

郑森中，牟吉，陈阳

非小细胞肺癌（NSCLC）是常见肺癌类型，约占全部肺癌的85%[1]。肺叶切除术是治疗NSCLC的首选，以往常采用开放性肺叶切除术，但对机体创伤大、应激强烈、并发症多，术后恢复速度慢[2]。而胸腔镜的应用促成微创肺叶切除术的发展，对机体创伤小、出血少、恢复速度快，近年来在NSCLC中的应用逐渐增多[3]。目前胸腔镜肺叶切除术对NSCLC肿瘤控制率、肺功能及肿瘤标志物水平的影响报道结论不一。因此，本研究回顾性分析采用开放性、胸腔镜下肺叶切除术的212例患者的临床资料，旨在明确胸腔镜肺叶切除术治疗NSCLC的可行性及安全性，为NSCLC术式的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集浙江省台州市第一人民医院2017年2月至2019年5月收治的NSCLC患者212例。纳入标准：术前穿刺及术后病理确诊为NSCLC；卡氏生活质量评分（KPS）＞80分；早期肺癌（Ⅰ～ⅢA期）[4]；无手术禁忌证；接受胸腔镜或开腹肺叶切除术，手术达R0切除。排除标准：术前接受其他抗肿瘤治疗；出现远处转移；有胸膜炎病史、其他恶性肿瘤。按手术方式分为胸腔镜组（n=122）与开放组（n=90）。胸腔镜组中男79例，女43例；年龄36～74岁，平均（62.9±8.8）岁；肿瘤直径（3.89±0.75）cm；肿瘤类型：周围型111例，中央型11例；病理类型：腺癌101例，鳞癌21例；肿瘤位置：左肺67例，右肺55例。开放组中男57例，女33例；年龄35～75岁，平均（63.0±7.6）岁；肿瘤直径（3.86±0.75）cm；肿瘤类型：周围型81例，中央型9例；病理类型：腺癌77例，鳞癌13例；肿瘤位置：左肺55例，右肺35例。两组基线资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 胸腔镜组采用胸腔镜肺叶切除术，双腔气管内插管全身麻醉，健侧卧位，四孔法全胸腔镜下行肺叶切除，腋前线周围第3/4肋间隙打孔作为主操作孔，腋前线第7/8肋间隙打孔作为观察孔，肋间腋中线腋后线两侧作辅助观察孔，胸腔镜直视下，解除肺裂、胸腔粘连，游离肺叶，解剖肺动脉、肺静脉，切割分割器切割、闭合、缝扎血管，确保支气管完全切割闭合，并切除病灶所在肺叶，行淋巴结清扫，0.9%氯化钠注射液冲洗全胸腔，确定无活动性出血、支气管残端无漏气后，常规置管引流，逐层关闭创口，术后常规予抗感染处理。开放组采用开放性肺叶切除术，气管插管全身麻醉，健侧卧位，第5/6肋间隙外侧作13～20 cm切口，常规行肺叶切除术，同期行淋巴结清扫，术毕置管引流，逐层关闭切口，术后常规抗感染处理。

1.3 观察指标（1）统计两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫总数目、纵膈淋巴结清扫数目、引流时间、住院时间及并发症发生率。（2）术后1、2、3及7 d评估视觉模拟（VAS）评分。（3）于术后6个月评估肿瘤控制效果，参照实体瘤疗效标准[5]。包括完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）及疾病进展（PD）。疾病控制率（DCR）=（CR+PR+SD）/总例数×100.0%。（4）于术前、术后1个月采用德国耶格Master Screen PFT System肺功能仪测定患者肺功能，包括1秒用力呼气量（FEV1）、1秒用力呼气量与用力肺活量比值（FEV1/FVC）、最大通气量（MVV）、最大呼气流量（PEF）及一氧化碳弥散量（DLCO）。（5）于术前、术后1个月测定血清胸苷激酶1（sTK1）、细胞角蛋白19的可溶性片段（CYFRA21-1）及M2丙酮酸激酶（M2-PK）水平。

1.4 统计方法 采用SPSS 20.0软件处理数据，计量资料以均数±标准差表示，采用LSD-t检验；计数资料采用x2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况对比 两组手术时间、淋巴结清扫总数目、纵膈淋巴结清扫数目差异均无统计学意义（均P＞0.05）；两组术中出血量、引流时间及住院时间差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。胸腔镜组术后出现心房颤动4例，肺不张2例，皮下气肿2例，并发症发生率6.56%；开放组出现支气管胸膜瘘3例，肺部感染4例，心房颤动7例，肺不张4例，切口感染4例，并发症发生率24.44%。两组并发症发生率差异有统计学意义（2=13.640，P＜0.05）。

表1 两组手术情况比较

2.2 两组近期疗效比较 胸腔镜组CR77例，PR20例，SD20例，PD5例，DCR95.90%；开放组CR59例，PR18例，SD10例，PD3例，DCR96.67%。两组近期临床差异无统计学意义（2=0.591，P＞0.05）。

2.3 VAS评分对比 两组术后不同时间VAS评分对比差异均有统计学意义（t≥6.622，均P＜0.05），见表2。

表2 术后不同时间VAS评分比较 分

2.4 两组肺功能比较 两组术前肺功能指标差异均无统计学意义（均P＞0.05）；两组术后1个月FEV1、FEV1/FVC、PEF及MVV均低于术前，DLCO高于术前（均P＜0.05）。两组FEV1、FEV1/FVC、PEF及MVV水平差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组手术前后肺功能对比

2.5 两组sTK1、CYFRA21-1及M2-PK变化 两组术前sTK1、CYFRA21-1及M2-PK差异均无统计学意义（均P＞0.05）；两组术后1个月sTK1、CYFRA21-1及M2-PK均低于术前（均P＜0.05），但组间差异无统计学意义（均P＞0.05），见表4。

表4 两组手术前后sTK1、CYFRA21-1及M2-PK变化

3 讨论

以往早期NSCLC多采用开放根治性切除术，但手术创伤大、术后疼痛剧烈，影响患者康复进程[6]。全胸腔镜肺叶切除术因手术切口小、术中出血少、并发症少、创伤小及恢复快速等优势近年来逐渐用于肺癌微创治疗中。但胸腔镜肺叶切除术是否可达到与开放性根治性相同的疗效临床尚存在一定的争论。许建宁等[7]认为胸腔镜手术治疗NSCLC可获得与开放性根治术类似的淋巴结清扫效果。本研究结果显示两组淋巴结清扫数差异无统计学意义（P＞0.05），这提示胸腔镜下淋巴结清扫可达到与开放性手术相同的清除率。同时胸腔镜组术中出血量较开放组少，术后引流、住院时间均较开放组短，术中不同时间VAS评分皆较开放组低，手术并发症发生率较开放组低，这提示胸腔镜手术微创价值更高，可减少患者术后疼痛，促进术后恢复。同时，本研究还发现，胸腔镜组近期肿瘤控制率与开放组接近，考虑与胸腔镜直视下操作视野清晰，有助于充分清扫淋巴结，提高肿瘤控制率。术后1个月，两组肺功能皆有不同程度降低，但与常规开放性手术对比，胸腔镜组肺功能指标FEV1、FEV1/FVC、PEF及MVV降幅更小，这可能与胸腔镜手术充分保留胸廓完整性及患者呼吸功能，且手术切口小、术中对气道及肺组织压迫小，更利于术后肺功能恢复有关。

研究发现，sTK1与肿瘤DNA复制密切相关，是反映细胞增殖状态的重要标志物[8]。临床研究证实超过90%的恶性肿瘤患者均可检出sTK1表达上调[9]。本研究发现，NSCLC患者术前sTK1水平高于范伟等[10]检测的正常健康人，推测sTK1可能参与NSCLC发病进程。CYFRA21-1、M2-PK皆为NSCLC标志物研究的热点，本研究发现，术前NSCLC患者血清CYFRA21-1、M2-PK皆处于高水平，而术后1个月，两组sTK1、CYFRA21-1及M2-PK皆下降，考虑癌组织切除后，糖酵解关键酶活性降低，肿瘤细胞代谢减慢，故sTK1、CYFRA21-1及M2-PK表达减少。

综上所述，胸腔镜肺叶切除术可达到与开放性肺叶切除相同的根治效果，淋巴结清扫率高，可降低血清肿瘤标志物水平（sTK1、CYFRA21-1及M2-PK），且具有微创、出血少、恢复速度快、疼痛程度低、对肺功能影响小及安全性高等优点。但本组样本数量少，观察时间短，尚未明确胸腔镜手术对NSCLC远期预后的影响，后续需扩充样本量，延长随访时间展开深入研究。