抗苗勒管激素对多囊卵巢综合征不孕患者促排卵结局的影响

谢琦，刘丽婷

1.湖南省妇幼保健院妇产科，湖南 长沙 410008；2.中山市中医院检验科，广东 中山 528400

多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是生育年龄妇女常见的一种复杂的内分泌及代谢异常所致的疾病，以慢性无排卵(排卵功能紊乱或丧失)为特征，是导致无排卵性不孕的主要因素[1]。抗苗勒管激素(anti-mullerian hormone，AMH)是转化生长因子β(transforming growth factor-β，TGF-β)超家族成员，是由卵巢窦前卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞所分泌的一种糖蛋白[2]。卵巢内的窦卵泡计数越多，血清AMH水平就越高；反之，当卵泡随着年龄及各种因素逐渐消耗，血清AMH水平会随之降低，AMH可作为预测卵巢储备的标志物[3]。促排卵是治疗PCOS不孕的首选方法，但是目前关于AMH与PCOS不孕促排卵治疗的相关研究报道较少。基于此，本研究将通过探讨血清AMH水平对PCOS不孕患者药物促排卵结局的影响，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 连续纳入2019年1月至2020年5月湖南省妇幼保健院妇产科收治的280例PCOS不孕患者为研究对象。纳入标准：①PCOS符合2018年中华医学会妇产科学分会《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》[4]的相关诊断标准，且合并不孕；②年龄18～35岁；③输卵管至少有一侧通畅；④依从性好；⑤近3个月未使用激素类药物。排除标准：①合并其他影响激素分泌代谢的疾病；②严重感染、子宫及卵巢系统存在其他疾病；③对促排卵药物过敏；④其他原因导致的不孕；⑤卵巢的超声检查图像质量不合格。本研究申请伦理审查并获得批准，患者均签署知情同意书。

1.2 血清AMH等生化指标检测 于治疗前月经周期第3～7天抽取患者的清晨外周静脉血5 mL进行离心(3 000 r/min，10 min)，分离获得血清。采用瑞士罗氏全自动电化学发光分析仪(型号：Cobas 6000 E602)检测血清AMH、孕酮、睾酮、雌二醇(estradiol，E2)、促卵泡激素(follicle-stimulating hormone，FSH)、促黄体生成素(luteinizing hormone，LH)及泌乳素(prolactin，PRL)水平，严格按照操作说明进行。

1.3 分组 按照血清AMH水平四分位数将280例PCOS不孕患者分为四组，每组70例。A组血清AMH水平＜6.32μg/L；B组血清AMH水平6.32～9.58μg/L；C组血清AMH水平9.58～13.24μg/L；D组血清AMH水平＞13.24μg/L。

1.4 药物促排卵治疗 于月经周期第5天，所有患者均给予枸橼酸氯米芬胶囊(广州康和药业有限公司，国药准字H44021970)进行促排卵治疗，50 mg/次，1次/d，连续治疗5 d。

1.5 观察指标与评价方法 比较四组患者的排卵率及临床妊娠率。排卵：促排卵治疗后月经周期第15～20天血清孕酮＞5μg/L；临床妊娠：治疗后月经未正常来潮，血清人绒毛膜促性腺激素阳性。排卵率或临床妊娠率=排卵或临床妊娠病例数/总病例数×100%。

1.6 统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件分析数据，计量资料以均数±标准差(±s)表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；采用多因素Logistic回归分析血清AMH水平对促排卵结局的影响，采用ROC曲线分析血清AMH水平对促排卵结局的预测效能；以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组患者的一般资料比较 四组患者的年龄、不孕时间、BMI及血清孕酮、睾酮、E2、FSH、LH及PRL水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；四组患者的直径≤10 mm窦卵泡数量比较差异具有统计学意义(P＜0.05)，血清AMH水平越高，直径≤10 mm窦卵泡数量越多，见表1。

表1 四组患者的一般资料比较(±s)

表1 四组患者的一般资料比较(±s)

组别A组B组C组D组F值P值例数70 70 70 70年龄(岁)28.20±3.15 27.45±3.38 28.93±3.62 28.05±3.11 0.782 0.893不孕时间(年)3.88±1.130 4.07±1.52 3.90±1.27 4.02±1.66 3.177 0.125 BMI(kg/m2)24.38±2.20 24.75±2.34 24.19±2.65 24.52±2.30 1.438 0.622孕酮(μg/L)0.66±0.11 0.58±0.13 0.69±0.12 0.71±0.15 0.469 0.973睾酮(μg/L)0.40±0.13 0.43±0.08 0.48±0.10 0.42±0.11 2.253 0.477 E2(ng/L)36.15±3.67 34.78±3.80 34.73±3.77 35.28±3.51 5.175 0.086 FSH(mu/L)6.02±1.44 6.11±1.72 5.83±1.05 5.90±1.47 4.290 0.103 LH(mu/L)8.42±3.51 9.03±3.68 8.79±2.66 8.55±3.24 1.102 0.715 PRL(μg/L)14.59±4.43 15.72±4.90 14.67±4.45 15.90±4.32 2.817 0.226直径≤10 mm窦卵泡数量(个)10.35±2.74 11.740±2.88 11.90±2.79 12.60±2.54 15.283 0.002

2.2 四组患者排卵率及临床妊娠率比较 四组患者间的临床妊娠率比较差异无统计学意义(P＞0.05)；D组患者的排卵率明显低于B组，差异有统计学意义(P＜0.05)，但D组分别与A组、C组患者的排卵率比较以及A、B、C组患者间的排卵率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

2.3 血清AMH水平对促排卵结局的影响 以四组之间单因素分析具有统计学意义的血清AMH水平、直径≤10 mm窦卵泡数量作为自变量，以治疗后是否排卵为因变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，血清AMH水平是促排卵结局的危险因素(OR=1.090，95%CI：1.006～1.875，P=0.032)，说明血清AMH水平越高，对促排卵结局越不利。

表2 四组患者的排卵率及临床妊娠率比较[例(%)]

2.4 血清AMH水平对促排卵结局的预测效能 采用ROC曲线分析血清AMH水平对促排卵结局的预测效能，结果显示，以血清AMH水平在14.65μg/L为最佳截断值时，AUC为0.675(95%CI：0.550～0.729，P=0.014)，准确率、灵敏度及特异度分别为80.44%、82.35%、89.70%，见图1。

图1 血清AMH水平预测促排卵结局的ROC曲线

3 讨论

多囊卵巢综合征主要是睾酮激素升高而引起的一系列症状，临床表现主要为月经紊乱、不孕、痤疮等，严重影响患者生殖功能。目前，性激素检测里的FSH、LH及E2等指标是评估女性卵巢功能的主要手段，但是这些指标容易受到反馈环路调控及月经周期的影响，存在便捷性、准确性等相对较差的缺点[5]。因此，寻找一种稳定性高、准确性好的指标已经成为妇产科领域研究的重点。AMH属于组织生长因子β家族，由卵泡的颗粒细胞所分泌，参与人体性腺发育过程，而且AMH不受月经周期的影响，在人体血清中含量比较稳定，与女性的卵巢功能密切相关，在PCOS无排卵的病理过程中发挥重要作用[6]。有研究显示，血清AMH水平与卵母细胞及囊胚数量的获得具有一定的相关性，利于PCOS不孕患者辅助生殖技术的妊娠结局[7]。但是目前关于血清AMH水平对PCOS不孕患者药物促排卵结局影响的研究报道比较少见。而本研究发现，血清AMH水平是促排卵结局的危险因素，说明血清AMH水平越高，对促排卵结局越不利，与文献[8]报道的结果一致。分析原因，主要是由于血清AMH水平的增高能够对生长卵泡池中的原始卵泡募集产生抑制作用，从而降低排卵率。

AMH是由窦前与小窦卵泡的颗粒细胞所分泌，可抑制卵泡发育。血清AMH水平增高与PCOS不孕患者窦卵泡计数过多存在密切关系[9]。本研究中，血清AMH水平越高，直径≤10 mm窦卵泡数量越多，差异具有统计学意义(P＜0.05)；治疗后，血清AMH水平＞13.24μg/L患者(D组)的排卵率明显低于血清AMH水平6.32～9.58μg/L患者(B组)，D组分别与A组、C组患者的排卵率比较差异无统计学意义，而A、B、C三组间比较差异无统计学意义。这主要是由于AMH能够在小窦卵泡期对原始卵泡的募集进行抑制，在大窦卵泡期对优势卵泡进行调控与选择[10]；窦卵泡计数的增多或单个窦卵泡的过度分泌均可以引起AMH水平发生升高，从而导致排卵障碍[11]。目前，大量研究报道显示，血清AMH水平能够替代超声诊断，对PCOS患者的窦卵泡计数进行有效反映[12-13]。有一项系统研究结果显示，AMH能够取代鹿特丹标准中的相关指标或与其他指标联合，对PCOS具有较好的诊断价值[14]。另外一项研究显示，药物促排卵治疗后，不排卵PCOS不孕患者的血清AMH水平明显高于排卵PCOS不孕患者，说明血清AMH水平可能与PCOS不孕患者的排卵障碍存在正相关，且血清AMH水平预测促排卵结局的准确率、灵敏度及特异度分别为77.2%、48.8%、88.6%[15]。而本研究中，以14.65μg/L为最佳截断值时，血清AMH水平预测治疗不排卵的准确率、灵敏度及特异度分别为80.44%、82.35%、89.70%，均相对较高，这可能与样本量及地区差异有关。

综上所述，血清AMH水平升高会降低PCOS不孕患者促排卵后的排卵率，血清AMH水平＞14.65μg/L能够对促排卵结局进行有效的预测。但是本研究没有将胰岛素抵抗等因素纳入研究，且样本量较小，还需要进一步深入研究来完善和验证。