大柴胡汤加味对肝硬化伴胆囊结石患者腹腔镜术后并发症及生活质量的影响

叶 青，苏海周

(1. 三亚市人民医院，海南 三亚 572000；2. 三亚中心医院(海南省第三人民医院)，海南 三亚 572000)

胆囊结石是肝硬化常见伴发症之一，胆囊结石会诱发胆囊炎、胆管梗阻，进而损害肝功能，并加速肝脏硬化进程，因此早期手术治疗对阻断肝硬化病情恶化有重要的临床价值。近年来，随着腹腔镜技术逐步完善，腹腔镜手术逐渐被广泛应用于肝硬化伴胆囊结石的治疗，但由于肝硬化患者肝功能相对较差，易并发多种术后并发症，影响手术疗效及患者的生活质量[1]。因此，临床亟须探索新的治疗方案以改善腹腔镜手术效果、减少相关并发症、提高术后生活质量。中医认为，肝硬化伴胆囊结石术后使胆的通降功能失调，导致肝胆气郁、湿热蕴结，并滞留少阳半表半里之间，因此临床治疗应以和解少阳、内泻热结为主。大柴胡汤是治疗少阳阳明合病的经典方剂，可除少阳之邪，行气消痞，缓急止痛[2]。现代医学认为，该方剂具有保肝降酶的作用，有助于减少胆囊结石并肝外胆管结石术后相关并发症[3]。本研究将大柴胡汤加味方用于肝硬化伴胆囊结石腹腔镜术后患者，探讨该方对此类患者术后并发症及生活质量的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 ①西医诊断符合《Sherlock肝胆病学(第12版)》[4]中的肝硬化诊断标准，经实验室、内镜、B超、腹腔镜或肝穿刺活组织检查确诊；②经肝胆B超检测确诊胆囊结石，临床表现为胆绞痛、右上腹隐痛，部分引起黄疸，部分伴有胆囊息肉<1cm；③中医诊断符合《中药新药临床研究指导原则》[5]中肝胆气郁兼湿热蕴结证的辨证标准，症见往来寒热、胸胁苦满、胁下胀痛、肩背部疼、口干口苦、大便干结、小便短黄、舌红、苔薄黄、脉弦数有力。

1.2入组标准 ①符合西医肝硬化的诊断标准，经B超确诊伴有胆囊结石，且符合中医辨证标准；②肝功能Child-Pugh分级为A级或B级；③胆囊功能正常，胆囊壁厚<4 mm，胆囊收缩率≥30%；④年龄41～69岁；⑤肝硬化病程2～10年；⑥胆囊结石病程3～17年；⑦结石直径0.71～1.25 cm；⑧均接受腹腔镜保胆取石术治疗；⑨近期无胰腺炎、胆囊炎发作史及胆囊息肉；⑩均签署知情同意书。

1.3排除标准 ①伴有心脏疾病、严重内科疾病及严重肝肾功能障碍者；②胆囊萎缩、胆囊壁>5 mm、胆囊腔消失、胆囊收缩功能障碍、胆囊癌、肝癌者；③并发胆管结石、胆囊管结石嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染者；④有上腹部手术史者；⑤有腹腔镜手术禁忌证者及不耐受麻醉、手术治疗者；⑥合并消化道大出血、其他胆管疾病、肝脏疾病者；⑦失代偿性肝硬化，伴有食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水者；⑧对本研究用药过敏者；⑨因病情加重或严重药物不良反应而终止本研究者。

1.4一般资料 入组2018年9月—2019年8月在三亚市人民医院治疗的150例肝硬化伴胆囊结石患者，随机进行分组：对照组75例，男40例，女35例；年龄41～65(52.6±2.7)岁；肝硬化病程2～9(5.3±1.5)年；胆囊结石病程3～15(8.1±1.9)年；病情：单发结石21例，多发结石54例。观察组75例，男38例，女37例；年龄43～69(50.8±2.5)岁；肝硬化病程3～10(5.7±1.8)年；胆囊结石病程5～17(9.6±1.8)年；病情：单发结石15例，多发结石60例。2组上述资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.5治疗方法 对照组在全麻下给予腹腔镜保胆取石术治疗，术后禁食24 h，并给予止血、护肝抑酶、抗感染常规治疗，术后密切监测生命体征。观察组在腹腔镜术后次日给予大柴胡汤加味辅助治疗，组方：柴胡30 g，炒黄芩、白芍、郁金、半夏、枳实各12 g，生姜15 g，大枣6枚，酒大黄8 g，鸡内金、海金沙、金钱草各24 g，仙鹤草18 g。随证加减：有黄疸者加茵陈、栀子各12 g；胁痛剧烈者加川楝子、延胡索各15 g；湿热较重者加蒲公英、赤小豆各10 g；伴发热者加蒲公英、白花蛇舌草各14 g；纳差者加炙甘草、太子参各10 g。上述诸药加清水1 000 mL，水煎取汁200 mL，于早晚餐后温服，1剂/d，连续用药14 d。

1.6观察指标 ①记录2组术后并发症发生情况和术后排气时间、肠鸣音恢复时间、术后进食时间、切口疼痛持续时间、住院时间。②采用消化道生活质量量表(GIQLI)评估2组患者术前、术后2周、术后4周、术后6周的生活质量。该量表包括5个帷幕36个条目，分别为生理功能状态(19个条目)、症状学(7个条目)、社会活动和日常生活能力(4个条目)、精神状态(5个条目)、治疗评价(1个条目)，每个条目0～4分，总分0～144分，得分越高生活质量越好。③记录2组术后4周治疗效果。根据症状、超声检查结果判定疗效，显效：术后症状消失，肝胆B超检查无胆囊结石及息肉；有效：术后症状有所改善，超声检查无胆囊结石残余及息肉；无效：术后症状无改变，胆囊结石及息肉有残余。总有效为显效与有效之和。

1.7统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计数资料比较用2检验；计量资料符合正态分布，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组术后并发症发生情况比较 2组术后均未发生肝衰竭、胆漏等严重并发症，观察组术后总体并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组肝硬化伴胆囊结石腹腔镜术后患者并发症发生情况比较 例(%)

2.22组术后恢复情况比较 观察组术后排气时间、肠鸣音恢复时间、术后进食时间、切口疼痛持续时间、住院时间均明显短于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组肝硬化伴胆囊结石腹腔镜术后患者康复指标恢复时间比较

2.32组生活质量比较 2组术后2周、4周GIQLI评分均明显低于术前(P均<0.05)，但术后各时间点GIQLI评分均明显高于同期对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组肝硬化伴胆囊结石患者术前及术后各时间点GIQLI评分比较分)

2.42组治疗效果比较 观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组肝硬化伴胆囊结石患者腹腔镜术后4周疗效比较 例(%)

3 讨 论

据相关调查研究报道，肝硬化伴胆囊结石发生率高达28%～36%，并随着肝硬化程度加重胆囊结石发生风险逐渐增高[6]。分析可能是由于以下原因所致：①肝硬化阻碍肝脏血液流通，引起门静脉压力增高，阻碍淋巴回流，使胆囊静脉扩张，胆囊黏膜充血、增厚，胆囊收缩动力减弱而形成胆囊结石[7]；②门静脉高压可引起脾功能亢进，促使胆汁内未结合胆红素含量升高，与胆汁中的钙结合后形成胆色素结石[8]；③肝硬化程度加重后患者肝脏功能逐步降低，可改变胆汁理化性质及成分，肝脏功能降低也会使肝脏灭活雌激素、血管活性物质等成分的能力减弱，使雌激素等成分的含量增高，并作用于胆囊平滑肌，引起胆囊扩张，改变成分的胆汁在沉积后易形成结石[9]；④病毒感染所致的肝硬化可继发胆囊改变，引起胆囊壁炎性改变，促进结石形成，且病毒会降低机体免疫功能，降低机体对毒素、细菌灭活能力，从而易诱发胆囊结石[10]。肝硬化伴胆囊结石患者易因胆囊结石引发胆囊炎、胆管梗阻、胆管感染，进而损伤肝功能，并形成恶性循环，因此，临床需及早取石治疗。本研究根据患者手术适应证均给予腹腔镜保胆取石术治疗，尽管腹腔镜手术具有创伤小、对胃肠干扰小、术后恢复快、避免胆囊切除的优点，但对于肝硬化患者而言，大多肝储备功能和免疫功能较差，术后创口恢复较慢，切口易感染，且受胆汁分泌影响，术后胃肠功能恢复缓慢，易增加胃肠道负担，影响生活质量。此外，腹腔镜手术存在一定复发情况，若病情复发，不但需要再次手术治疗，而且对肝脏有一定风险[11-12]。因此，如何减少肝硬化伴胆囊结石腹腔镜术后并发症发生，促进术后康复非常重要。

中医认为，肝硬化伴胆囊结石属于“胁痛”“癥积”“黄疸”“胆胀”等范畴，多因饮食不节、冷热失调、虫积、七情内伤等因素使肝胆气滞，湿热壅阻，继而影响肝脏疏泄功能，肝胆互为表里，胆的疏泄依靠肝气调达，当肝脏疏泄功能异常，往往也会降低胆腑通降功能，使肝胆气郁，湿热交蒸，胆汁郁结，排泄不畅，并日久煎结成砂，同时湿热之邪滞留少阳半表半里之间引起诸症[13-15]。因此，临床治疗应以和解少阳、内泻热结为主。本研究采用大柴胡汤于腹腔镜术后辅助治疗，该方剂是一种表里双解剂，方中柴胡为君药，是常用解表药，可和解少阳，疏肝解郁；黄芩、大黄、枳实为臣药，其中黄芩可和解清热，以助君药祛除少阳之邪，大黄和枳实能通里攻下，可泻内热，破气消积，化痰散痞；郁金、鸡内金、海金沙、金钱草可利胆排石；白芍可缓急止痛，养阴柔肝；半夏可和胃降逆；生姜可解表散寒，温中止呕，温肺止咳；仙鹤草可收敛止血、解毒抗炎，上述诸药共为佐药；大枣为使药，可和营卫而行津液，并调和脾胃。全方配伍共奏和解少阳、疏肝解热、利胆排石之效。现代药理研究证实，柴胡、大黄、金钱草等药中的有效成分可促进胆汁、肝糖原分泌，有助于促进机体溶解胆固醇，抑制四氯化碳所致的肝损伤，提高肝细胞中的SOD活性，发挥保肝降酶作用[16-18]；郁金、枳实可松弛胆管括约肌，增加胆汁流量，且可降低胆囊张力和收缩力，有助于促进胆石排出，并可降低总胆红素、总胆汁酸含量，促进胆固醇分解，改善结石性胆汁淤积，预防胆石形成[19-20]；白芍、黄芩、仙鹤草等可止血、消炎、止痛，提高机体免疫功能，增强机体对毒素、细菌的抵抗能力，预防术后切口感染；生姜、大枣等可抗应激性胃肠道溃疡，调节胃酸分泌，促进术后胃肠功能恢复[21-22]。

腹腔镜下保胆取石术后往往需要一定的时间恢复胃肠道和胆囊收缩功能，而胆囊具有排泄胆汁、参与消化、调节胆管压力等作用，在术后恢复期间，胆汁可从肝脏进入肠道，在患者进食后易出现腹胀、腹泻等消化系统症状，致使术后肠鸣音、肛门排气、进食等康复时间有所延迟，加之术后并发症等应激源可影响患者自我效能感，从而会直接或间接对生活质量产生负面影响[23-24]。GIQLI是测定胆囊结石术后关于消化系统症状患者生活质量的量表，可全方位、如实地评判患者生活质量。本研究结果显示，观察组术后并发症发生率明显低于对照组，术后各康复指标恢复时间均明显短于对照组，术后各时间点的GIQLI评分均明显高于同期对照组，且治疗总有效率明显高于对照组。提示在腹腔镜术后加用大柴胡汤加味治疗有助于保障手术治疗效果，可减少并发症发生，加速患者早期术后康复，对术后生活质量有积极改善作用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。