胸腔镜下微创手术对纵隔肿瘤的治疗效果及对术后血栓形成的预防效果

孙清超 宗 亮 张力为

新疆医科大学第一附属医院胸外科，新疆 乌鲁木齐 830054

纵隔肿瘤是胸外科的常见疾病，手术是其重要的治疗手段[1-2]。早期良性纵隔肿瘤通常无典型的临床表现，随着病情的进展，肿瘤病灶逐渐增大，可对周围器官、组织造成压迫，引起继发性疾病，并存在恶变的风险，需及时治疗[3-5]。对于早期恶性纵隔肿瘤，通过手术治疗常可使患者获得较好的预后，若未给予及时、有效的治疗，会导致肿瘤细胞侵袭性生长和浸润，从而对神经、血管等造成压迫，使患者出现声音嘶哑、上腔静脉压迫综合征、霍纳综合征等，并可累及呼吸系统、面颈部等，甚至危及患者生命[6-8]。因此，一旦确诊为恶性纵隔肿瘤，必须尽早诊治。在治疗纵隔肿瘤方面，开胸直视下施术具有手术创口大、术中出血多、胸腔暴露范围大、胸腔暴露时间长、手术麻醉时间长、术后留置管道多、患者需长时间卧床休息等缺陷，会导致患者的下肢血流速度减缓，加之出血和手术应激反应等因素，使患者术后易发生下肢深静脉血栓形成（low extremity deep venous thrombosis，LDVT），甚至可能继发肺血栓栓塞症而危及患者生命。随着微创腔镜技术的发展，微创胸腔镜手术被广泛应用于纵隔肿瘤的临床治疗。为了客观评估胸腔镜下微创手术对纵隔肿瘤患者的疗效及术后血栓形成的预防效果，特开展此项研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年1月至2020年6月新疆医科大学第一附属医院收治的纵隔肿瘤患者的临床资料。纳入标准：（1）经手术病理确诊为纵隔肿瘤；（2）年龄为18～75岁；（3）符合《现代肿瘤学》[9]中关于纵隔肿瘤的相关诊断标准；（4）临床资料完整。排除标准：（1）合并凝血功能异常，指存在凝血酶原时间（prothrombin time，PT）＞14 s、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）＞37 s、纤维蛋白原水平（fibrinogen，Fib）＞4 g/L、凝血酶时间＞16 s中任意一项的患者；（2）已出现远端转移；（3）有胸部手术史；（4）有静脉血栓形成史、血管外科手术史、血管外伤史；（5）合并严重的外周血管疾病、急性血栓性静脉炎、下肢神经疾病；（6）有胸部手术禁忌证；（7）处于感染性疾病急性期、各种慢性炎性疾病急性发作期、心脑血管系统不良事件急性期；（8）术前14 d内有创伤、骨伤、其他外科手术史。根据纳入和排除标准，最终纳入190例纵隔肿瘤患者，并根据手术方式不同分为开胸组（行传统开胸纵隔肿瘤切除术）和微创组（行单孔胸腔镜纵隔肿瘤切除术），各95例。开胸组中，男52例，女43例；年龄26～65岁，平均（42.87±8.14）岁；病程2个月～6年，平均（3.32±0.79）年；肿瘤直径2.51～7.46 cm，平均（5.07±0.81）cm；肿瘤位置：前纵隔45例，中纵隔9例，后纵隔41例；病理类型：肺癌24例，恶性淋巴瘤34例，畸胎瘤6例，胸腺瘤21例，神经源性肿瘤10例。微创组中，男53例，女42例；年龄24～67岁，平均（42.91±8.23）岁；病程1个月～6年，平均（3.34±0.81）年；肿瘤直径2.49～7.53 cm，平均（5.09±0.83）cm；肿瘤位置：前纵隔43例，中纵隔10例，后纵隔42例；病理类型：肺癌25例，恶性淋巴瘤36例，畸胎瘤3例，胸腺瘤20例，神经源性肿瘤9例，心包囊肿2例。两组患者的性别、年龄、病程、肿瘤直径、肿瘤位置和病理类型比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 开胸组

行传统开胸纵隔肿瘤切除术。采用单腔器官插管式全身麻醉。于肋间后外侧作一长度为15～20 cm的切口，切开后使用肋骨牵开器牵拉肋骨，充分暴露胸腔，于直视下施术，逐步分离肿瘤周围的粘连组织，游离肿瘤。若合并纵隔胸膜损伤，则留置胸腔引流管。肿瘤切除后缝合切口，术后给予常规抗感染治疗。

1.2.2 微创组

行单孔胸腔镜纵隔肿瘤切除术。行静脉复合双腔气管插管单肺通气麻醉，患者采取健侧卧位。术前通过医学影像学检查确定肿瘤位置等相关信息。手术切口位于腋前线与腋中线第4肋间，行单孔胸腔镜手术，切口长度3 cm。经观察孔置入30°胸腔镜，探查肿瘤与胸腔内部情况，于胸腔镜下分离粘连组织，使用超声刀切开肿瘤外的胸膜，顺着周围组织与肿瘤外膜的间隙分离肿瘤，结扎较大血管，切断较细小血管。切除肿瘤组织后置入标本袋内，完整取出标本袋；若肿瘤体积较大，则于标本袋中切割后取出。术后给予常规抗感染等治疗。

1.3 观察指标

比较两组患者的手术及术后恢复指标，包括手术用时、术中出血量、引流管留置时间、下床活动时间、住院时间。于术前、术后3 d观察两组患者的疼痛应激反应指标、炎性反应指标、凝血功能指标。疼痛应激反应指标包括疼痛程度、血清皮质醇（cortisol，Cor）、促肾上腺皮质激素（adrenocor ticotropic hormore，ACTH）。炎性反应指标包括C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）。凝血功能指标包括PT、Fib、APTT、D-二聚体（D-dimer，D-D）水平、血小板计数（platelet，PLT）。记录并比较两组患者出院前LDVT、肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）及其他术后并发症的发生率。

使用全自动凝血分析仪检测PT、APTT水平。分别于治疗前后抽取两组患者空腹外周静脉血样两份，均为3 ml。一份样本静置30 min后使用离心机以3000 r/min的速度进行离心，离心半径为12 cm，离心10 min后取得血清；另一份样本滴加抗凝剂后按照上述方法离心后取得血浆。采用Clauss法检测血浆Fib水平。采用酶联免疫吸附法检测CRP、TNF-α、IL-6水平，免疫比浊法检测D-D水平，放射免疫法检测Cor、ACTH水平。使用血细胞分析仪检测PLT。采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[10]评估两组患者的疼痛程度，总分为10分，评分越高表示疼痛程度越严重。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析。采用Kolmogorov-Smirnov检验计量资料的分布状态，符合偏态分布的资料采用Mann-WhitneyU检验，以[M（P25，P75）]表示；符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术及术后恢复指标的比较

微创组无中转开胸病例。微创组患者的手术用时、引流管留置时间、下床活动时间、住院时间均短于开胸组患者，术中出血量少于开胸组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 两组患者手术及术后恢复指标的比较（）

表1 两组患者手术及术后恢复指标的比较（）

组别 手术用时（min） 术中出血量（ml） 引流管留置时间（d） 下床活动时间（d） 住院时间（d）开胸组（n＝95） 190.97±21.38 524.28±10.17 3.69±0.81 5.71±0.74 9.83±1.52微创组（n＝95） 164.08±17.26 376.89±8.31 2.07±0.49 2.78±0.61 6.18±1.13 t值 9.538 109.384 16.679 29.779 18.783 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 疼痛应激反应指标的比较

术前，两组患者的VAS评分、Cor水平、ACTH水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后，两组患者的VAS评分、Cor水平、ACTH水平均高于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后，微创组患者的VAS评分、Cor水平、ACTH水平均低于开胸组患者，差异均有统计学意义（t＝18.754、9.482、17.691，P＜0.05）。（表2）

表2 手术前后两组患者疼痛应激反应指标的比较（）

表2 手术前后两组患者疼痛应激反应指标的比较（）

注：与本组术前比较，aP＜0.05；与微创组术后比较，bP＜0.05

指标 时间 开胸组（n＝95） 微创组（n＝95）VAS评分 术前 2.07±0.83 2.09±0.84术后 6.31±1.22a b 3.37±0.92a Cor（ng/ml） 术前 68.31±12.36 68.52±12.41术后 135.62±15.47a b 115.27±14.08a ACTH（ng/ml） 术前 3.31±0.34 3.33±0.35术后 4.19±0.48a b 3.09±0.37a

2.3 炎性反应指标的比较

术前，两组患者的CRP、TNF-α、IL-6水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组患者的CRP、TNF-α、IL-6水平均高于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后，微创组患者的CRP、TNF-α、IL-6水平均低于开胸组患者，差异均有统计学意义（t＝29.466、14.102、26.454，P＜0.01）。（表3）

表3 手术前后两组患者炎性反应指标的比较（）

表3 手术前后两组患者炎性反应指标的比较（）

注：与本组术前比较，aP＜0.05；与微创组术后比较，bP＜0.05

指标 时间 开胸组（n＝95） 微创组（n＝95）CRP（mg/L） 术前 7.96±1.17 8.03±1.21术后 12.37±2.26a b 5.19±0.73a TNF-α（ng/ml） 术前 2.19±0.63 2.20±0.64术后 16.68±3.74a b 10.32±2.31a IL-6（pg/ml） 术前 168.56±9.31 169.02±10.07术后 198.37±7.26a b 173.78±5.42a

2.4 凝血功能指标的比较

术前，两组患者各项凝血功能指标水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组患者的PT、APTT均短于本组术前，D-D水平、PLT、Fib水平均高于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后，微创组患者的PT、APTT均长于开胸组患者，Fib水平、D-D水平、PLT均低于开胸组患者，差异均有统 计 学 意 义（t＝15.284、13.792、25.486、10.840、16.127，P＜0.05）。（表4）

表4 手术前后两组患者凝血功能指标的比较（）

表4 手术前后两组患者凝血功能指标的比较（）

注：与本组术前比较，aP＜0.05；与微创组术后比较，bP＜0.05

指标 时间 开胸组（n＝95） 微创组（n＝95）PT（s） 术前 12.03±1.41 11.96±1.32术后 8.49±0.83a b 10.48±0.96a APTT（s） 术前 37.37±3.32 37.25±3.28术后 27.78±2.81a b 33.69±3.09a D-D水平（mg/L） 术前 8.39±1.37 8.42±1.41术后 15.87±1.59a b 10.19±1.48a PLT（×109/L） 术前 361.12±11.05 360.98±10.97术后 389.86±13.64a b 369.78±11.83a Fib（g/L） 术前 2.91±1.02 2.89±1.01术后 5.39±0.96a b 3.19±0.92a

2.5 术后并发症发生情况的比较

术后，微创组患者LDVT、胸膜粘连、切口感染的发生率均低于开胸组患者，差异均有统计学意义（χ2＝4.199、4.728、6.688，P＜0.05）。（表5）

表5 两组患者术后并发症发生情况的比较[n（%）]

3 讨论

纵隔肿瘤是临床常见的胸部肿瘤，以咳嗽、胸闷、胸痛等呼吸系统症状为主，同时还易出现声音嘶哑、吞咽困难等周围组织器官、神经等受压症状[11-13]。患者症状的严重程度与肿瘤的性质、大小及对周围脏器侵袭特征等有关。纵隔肿瘤的治疗以手术为主，尽早确诊、尽早治疗能够缩小肿瘤切除范围，减少损伤[14-16]。既往临床上主要采用开胸直视下施术的方法治疗纵隔肿瘤。开胸术能够充分暴露胸腔，操作简便，但手术创口较大，胸腔暴露范围大且暴露时间长，术中出血量大，术后恢复时间长，易诱发更加剧烈的术后应激反应与炎性反应。另外，较大的出血量可刺激凝血功能亢进，使患者术后出现高凝状态，加之炎性反应、应激反应及较长时间卧床休息等因素，会导致LDVT的发生风险升高[17-18]。随着胸腔镜技术的发展，胸腔镜手术开始广泛应用于纵隔肿瘤的治疗中。胸腔镜手术不仅具有微创、出血少、术后易恢复等优点，还可以放大显像，提高手术切除的精准性，从而减少手术对周围组织的损伤[19-20]。由于微创胸腔镜手术术中出血量少，且胸腔无直接暴露，术后不易诱发炎性反应，手术应激反应程度亦较轻微，因此，患者术后不易形成血液高凝状态，血栓的发生风险相对较低。

本研究发现，微创组患者无中转开胸病例，表明微创胸腔镜下实施手术能够完成纵隔肿瘤的切除要求，治疗纵隔肿瘤疗效确切。本研究亦发现，微创组患者的手术用时、术中出血量、引流管留置时间、下床活动时间、住院时间均短于开胸组患者；提示微创胸腔镜手术用时更短，术中出量更少，因此患者术后易恢复。有研究认为胸腔镜手术治疗肺癌具有微创、术中出血少、术后恢复快等优势，与本研究结论相符[21]。本研究中，术后两组患者的VAS评分、Cor水平、ACTH水平均高于本组术前，且微创组患者的VAS评分、Cor水平、ACTH水平均低于开胸组患者；提示两组患者均会出现疼痛应激反应，但微创组患者的疼痛应激反应程度较轻微，因此，不易激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，从而可以更好地维持患者流动力学的平稳，不易出现血液流速减缓的情况，降低LDVT的形成风险。本研究发现，术后两组患者的CRP、TNF-α、IL-6水平均较本组术前升高，但微创组的上述指标均低于开胸组，两组患者的CRP、TNF-α、IL-6水平均高于本组术前，且微创组患者的CRP、TNF-α、IL-6水平均低于开胸组患者；提示手术操作可诱发术后炎性反应，但微创胸腔镜手术可降低术后炎性反应程度，减轻炎性反应诱发的高凝状态，对于减少LDVT的发生具有积极作用。本研究发现，微创组患者的术后凝血功能优于开胸组患者；提示微创胸腔镜手术能够减轻患者术后高凝状态，降低LDVT发生风险。在术后并发症方面，术后，微创组患者LDVT、胸膜粘连、切口感染的发生率均低于开胸组患者，提示微创胸腔镜手术能够减少患者术后LDVT的发生风险，并可减少胸膜粘连、切口感染等术后并发症的发生率，对手术效果及患者术后恢复均具有积极意义。

综上所述，微创胸腔镜手术治疗纵隔肿瘤疗效确切，且具有微创、术中出血少、术后应激反应轻、患者易恢复、术后血栓形成风险低和手术安全性高等优势。但本研究仍存在不足之处，本纳入的样本量较少，未涉及远期疗效，有待进一步深入分析。