加速康复外科理念降低卵巢癌患者围术期阿片类药物使用的临床观察*

杜 芳，王晓琦，杜 娟

(1.湖北省十堰市妇幼保健院妇科 442000；2.湖北省十堰市妇幼保健院产科 442000；3.湖北医药学院附属人民医院康复科，湖北十堰 442000)

卵巢癌是女性生殖系统常见的恶性肿瘤之一，放化疗联合手术是其主要的治疗方式[1]。阿片类药物是卵巢癌患者最常用的镇痛药物[2-3]。近年来，阿片类药物过量问题越来越多，受到关注[4]。因此，如何在有效疼痛管理的前提下，尽可能减少阿片类药物的使用，已成为外科医患双方关注的重点。加速康复外科(FTS)是一种多学科、多模式的围术期护理方法，旨在减少手术对患者带来的打击，从而加速患者的术后恢复[5]。目前已有研究证实，FTS有利于卵巢癌患者术后的恢复[6]。但FTS否能有效减少镇痛药物的使用，目前尚无相关研究。本研究的目的是探讨FTS理念能否有效降低卵巢癌患者围术期阿片类药物的使用。

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾性纳入2017年1月至2019年12月于十堰市妇幼保健院接受腹腔镜手术治疗的卵巢癌患者95例，平均年龄(62.11±7.55)岁。本研究获得医院医学伦理委员会批准，纳入患者均签署知情同意书。纳入标准：(1)年龄18～80岁；(2)临床表现(腹胀、腹痛或腹部包块等)与影像学表现(超声、CT或MRI等提示卵巢癌)相符，且术后病理检查确诊为卵巢癌的患者；(3)手术方式为腹腔镜下卵巢癌切除术；(4)随访时间大于12个月；(5)随访资料完整。排除标准：(1)卵巢良性病变的患者；(2)未经术后病理检查确诊的患者；(3)卵巢癌复发、二次手术者。根据患者围术期接受的护理方式不同，将其分为对照组和FTS组，其中对照组45例，FTS组40例。两组患者的年龄、体重指数(BMI)、盆腔手术史、美国麻醉医师协会(ASA)分级、术前化疗情况、术前放疗情况、肿瘤直径、肿瘤分期(FIGO分期)、肿瘤病理类型、手术残留瘤体直径以及术中清扫淋巴结个数等基线资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者基线资料的比较

1.2 方法

1.2.1干预措施

两组患者均在气管插管全身麻醉下行一期腹腔镜下卵巢癌减瘤术，手术均由统一主刀医师团队完成。

1.2.1.1对照组

(1)术前：常规宣教，常规术前签字；术前备皮，术前12 h禁固体饮食，术前6 h禁饮，术前常规清洁灌肠。(2)术中：无体温监测，常温冲洗液冲洗腹腔；开放性输液，术中补液量可达3 000～4 000 mL。(3)术后：待肛门排气、排便后逐渐由饮水、流质/半流质饮食过渡到正常饮食；鼓励患者尽早下床活动，但不强求；术后24～48 h拔除尿管；腹腔引流管引流量<20 mL/24 h时拔除；无患者自控镇痛，疼痛难忍时给予阿片类药物镇痛；不常规预防术后恶心呕吐，有症状时对症处理。

1.2.1.2FTS组

(1)术前：强化沟通交流，患者积极参与，必要时术前心理辅导，减少心理应激反应；不备皮，不清洁灌肠，禁食6 h，禁饮2 h，术前2～3 h给予口服5%葡萄糖溶液250 mL。(2)术中：术中监测体温，使用保温毯保暖，关腹前采用37℃的腹腔冲洗液；术中控制性输液，术中补液量控制在1 500 mL左右。(3)术后：术后4 h试饮水，如无不适，12 h可进适量流质，24 h恢复正常饮食；术后当日在床上适当活动，12 h后下床活动；术后4～6 h拔尿管；术中不常规留置腹腔引流管，术后尽早拔除；患者自控镇痛泵持续镇痛；麻醉前地塞米松、术后托烷司琼预防术后恶心呕吐。

1.2.2评价指标

(1)一般临床指标：手术时间、术中出血量、术中补液量、住院时间、术后转入ICU率、围术期并发症发生率、再次入院率、再次手术率。(2)疼痛相关指标：术前、术后及末次随访时疼痛视觉模拟评分(VAS)、住院期间阿片类药物的使用率、出院时阿片类药物的处方率、出院后阿片类药物的再次处方率。(3)患者对整个治疗过程的满意度。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 围术期临床指标的比较

两组患者的手术时间、术中出血量、术中肠管切除率以及留置腹腔引流管率等相比，差异均无统计学意义(P>0.05)。FTS组患者术中补液量[(1 619.15±667.37)mLvs.(2 032.68±814.95)mL]、住院时间[(9.78±2.68)dvs.(11.44±3.38)d]均明显低于对照组(P<0.05)，但两组患者术后转入ICU率、围术期并发症发生率、再次入院率及再次手术率相比，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者围术期临床指标的比较

2.2 围术期疼痛相关指标

两组患者入院时、出院时以及末次随访时VAS评分相比，差异均无统计学意义(P>0.05)，但FTS组患者住院期间阿片类药物的使用率(55.00%)、出院时阿片类药物的处方率(32.50%)以及出院后阿片类药物的再次处方率(15.00%)均明显低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者围术期疼痛相关指标的比较

2.3 患者满意度

患者满意度调查结果发现，FTS组和对照组的患者满意度分别为92.5%和80.00%，FTS组患者的满意度明显高于对照组(Z=-3.692，P<0.001)，见表4。

表4 两组患者满意度的比较[n(%)]

3 讨 论

疼痛是指一种令人产生不愉快的情感体验[6]。术后疼痛是围术期最常见并发症，直接影响患者术后的康复[7]。研究发现，接受妇科腹腔镜手术的患者，多数术后经历了中至重度疼痛[8]。此外，女性较男性对疼痛更敏感，可产生更强的痛觉反应[9]。因此，腹腔镜术后疼痛管理具有重要意义。阿片类药物是妇科最常用的镇痛药物[10]。但有研究报道，临床上阿片类药物滥用是阿片类药物过量性死亡的重要原因[11]。因此，如何以最小剂量的阿片类药物缓解妇科腹腔镜术后疼痛已成为医生关注的重点。

王晶晶等[12]发现，FTS理念可加快卵巢癌患者术后胃肠道功能的恢复，有效减轻患者疼痛，降低术后并发症发生率，提高患者的满意度。但目前尚无研究探讨FTS能否有效减少卵巢癌患者围术期镇痛药物的使用。

本研究发现，FTS组和对照组患者的手术时间、术中出血量相比差异无统计学意义(P>0.05)，这可能与本研究中所有手术均由同一主刀医师团队完成。这一结果也提示两组患者经受的手术打击具有可比性，本研究得出的结果可能更加客观。同时本研究发现，FTS明显降低术中补液量，缩短患者住院时间。这一结果与既往研究相类似[13]，分析有以下原因：(1)FTS组采用微创的手术方案，手术打击不大[14]；(2)FTS组术中限制性输液，避免了液体过负荷[15]；(3)FTS组围术期综合管理，提升了患者的耐受性。但两组相比，术后转入ICU率、并发症发生率、再入院率及再手术率均无明显差异，这一结论与既往研究有一定差异[16]。原因可能如下：(1)本研究中患者均接受的是腹腔镜手术，手术本身创伤较小，故只有极少数患者术后需要进入ICU；(2)腹腔镜手术风险较低，并发症较少；(3)卵巢癌的复发、再次手术主要与术前放化疗、术中肿瘤切除范围等有关[17]，而两组患者术前放化疗情况及手术创伤均无差异。

本研究还发现，患者出院时VAS均较术前明显降低，这说明围术期疼痛管理的有效性[18]。同时，末次随访时与出院时相比，两组患者VAS均进一步降低，这一结果可能与卵巢癌病情得到有效控制或出院后疼痛的有效管理有关[19]。本研究还发现，对照组患者住院期间阿片类药物的使用率、出院时阿片类药物的处方率以及出院后阿片类药物再次处方率均明显高于FTS组。这一结果提示，与FTS组相比，对照组患者疼痛的有效控制可能是以增加阿片类药物的使用为代价[20]。原因可能如下：(1)FTS强调超前镇痛[21]，而在对照组患者只有出现疼痛时，医护人员才给予镇痛药物处理。(2)FTS强调多模式镇痛，而在对照组镇痛药物单一，为获得良好的镇痛效果，镇痛药物用量可能较大。(3)FTS中患者术前的心理护理也有利于术后疼痛的缓解，从而间接降低镇痛药物的使用。

此外，本研究发现，FTS组患者的满意度明显高于对照组，这是FTS组患者术后恢复快、住院时间短、阿片类药物使用量少等多个因素综合作用的结果。这一结果也提示，FTS在卵巢癌患者中可能具有良好的依从性，有利于今后在临床上进一步推广。

综上所述，FTS理念有利于卵巢癌患者术后的恢复，在有效控制疼痛的同时可显著降低阿片类药物的使用，提高患者的满意度。由于本研究为回顾性病例对照研究且样本量较小，上述结论尚需大样本随机对照试验进一步证实。