光子治疗联合功能锻炼对老年终末期肾脏病病人的临床疗效

陈颖 赵梅

血液透析(hemodialysis，HD)是临床终末期肾脏病病人主要的肾脏代替疗法，有效建立血管通路是确保HD成功的前提条件[1]。自体动静脉瘘(arteriovenous fistula，AVF)是临床HD治疗常用的血管通路，已成为终末期肾脏病病人首选血管通路[2]。然而AVF的建立常常需要一定时间，由于多重因素的影响致使AVF成熟率不高，而AVF成熟不良无法满足HD所需的血流量[3]。终末期肾脏病病人开始行HD时即应用成熟的动静脉瘘不仅能降低治疗费用，同时还将减少病人感染率及住院率[4]。随着HD人群发生变化，老年病人人数不断增加，而老年人慢性基础疾病增多，导致动静脉瘘成熟率降低[5]。陈丽萍等[6]研究报道，功能锻炼联合远红外线照射治疗，可有助于提高透析血流量，缩短内瘘成熟时间。光子治疗被广泛用于糖尿病足、烧伤和压力性溃疡的治疗，并获得较好效果[7]。本研究旨在将光子治疗联合功能锻炼用于促进AVF成熟，并探讨更简便、有效和科学的内瘘护理方法。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2019年5月在我院行自体动静脉内瘘成形术的60例老年终末期肾病病人。纳入标准：所有病人符合终末期肾病诊断标准，估算的肾小球滤过率(eGFR)<5～20 mL/(min·1.73 m2)，年龄>60岁，拟初次建立腕部头静脉-桡动脉端侧吻合动静脉瘘，超声示束臂头静脉内径≥1.5 mm、桡动脉内径≥1.0 mm且管腔通畅，双侧上肢动脉压差<20 mmHg，Allen试验示达标，能积极配合且治疗依从性好，病人签署知情同意书，研究经医院伦理委员会批准。排除标准：静脉导管留置时间>2个月者，拟行内瘘同侧胸部或上颈部手术者，合并周围血管疾病、充血性心力衰竭、严重肺基础疾病、精神异常疾病及晚期恶性肿瘤疾病者，处于哺乳期或妊娠期者。按照随机数字表法分为对照组(n=30例)和研究组(n=30例)。对照组中男20例，女10例，年龄60～85岁，平均(73.60±7.84)岁，合并疾病包括多囊肾2例、肾性高血压8例、T2DM 9例，服用降压药物12例，服用抗凝药物14例；研究组中男17例，女13例，年龄62～91岁，平均(75.63±9.47)岁，合并疾病包括多囊肾1例、肾性高血压12例、T2DM 11例，服用降压药物16例，服用抗凝药物10例。2组间一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 2组病人均由同一操作者行局部浸润麻醉下前臂腕部桡动脉-头静脉端侧吻合术，建立动静脉内瘘。研究组予以光子治疗联合功能锻炼，持续时间为15 d。(1)光子治疗：术前及术后3 d内使用Aladdin-A1型光子治疗仪(深圳普门科技有限公司)照射内瘘侧肢体，每次30 min，每天2次，手术3 d后每天1次，持续照射至首次经动静脉内瘘行HD治疗。(2)功能锻炼：术前1～2 d指导病人将术侧肢体抬高，略高于心脏位置，加速静脉回流，避免术后肢体发生肿胀。术后第2～3天尽量上抬术侧肢体，直至与地面垂直，并保留8～10 s，每天上抬练习3次，术后第4～6天将术侧肢体抬高，同时练习张开手指-握拳-张开手指等动作，每天3～4次，每次约10～15 s。术后第7～9天指导其自然下垂手臂，手掌捏紧并握压软球，每次握压10 s后再放松，反复练习5次，第5次握压的同时用力弯曲上臂，再伸直放松，重复练习以上动作，时间为15 min，术后第10～14天指导其练习外展及内旋术侧手腕关节，健侧手指于吻合口上方轻轻按压静脉，以静脉中度扩张为宜，每天3次，每次10～15 s。拆线后继续练习术侧手捏皮球动作。对照组采取功能锻炼，锻炼方法同研究组，功能锻炼时间为15 d。

1.3 观察指标 (1)一次穿刺成功率：指一次穿刺后血管通路能顺利建立及行HD。(2)护理满意度：出院时采用医院自制的住院病人体验与满意度调查表评估满意度，量表内容共15条，按5、3、1计分，未涉及此项目不计分，总分为75分。(3)动静脉瘘处头静脉血管内径及血流量：术后1个月采用彩色多普勒超声仪检测，所有超声检查均由同一名超声技师完成。(4)动静脉内瘘成熟率：对病人进行为期3个月随访，观察并记录2组术后1、2和3个月时动静脉内瘘成熟率，成熟判断标准[8]：动静脉吻合口处物理检查示震颤良好、瘘体段静脉粗细均匀、易穿刺，血管壁弹性良好，穿刺区域充足，超声示内瘘自然血流量>500 mL/min、静脉距皮深度<6 mm、静脉内径≥4 mm，初次穿刺泵控血流量>200 mL/min，每周可行2～3次穿刺。(5)生活质量：术后3个月采用肾脏病和生活质量问卷(KDQOLTM-36)[9]评估病人的生存质量，量表包含症状影响、肾病负担、肾病影响、身体功能、社会功能、精力体力、情感状况及疼痛度共8个维度36个问题，症状影响、肾病影响、肾病负担及疼痛度为反向积分，评分越高即生活质量越差，剩余4项为正向积分，评分越高即生活质量越好。

2 结果

2.1 2组术后内瘘成熟率及一次穿刺成功率比较 研究组术后1、2个月内瘘成熟率及一次穿刺成功率均明显高于对照组(P<0.05)，而2组术后3个月内瘘成功率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组术后内瘘成熟率及一次穿刺成功率比较(n，%，n =30)

2.2 2组术后1个月时头静脉内径、动静脉瘘血流量及HD时泵控制血流量比较 研究组术后1个月时头静脉内径、动静脉瘘血流量及HD时泵控制血流量明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组术后头静脉内径、动静脉瘘及HD时泵控制血流量比较

2.3 2组生存质量评分比较 研究组病人术后3个月症状影响、肾病负担、肾病影响及疼痛度评分明显低于对照组(P<0.05)，而身体功能、社会功能、精力体力及情感状况等维度评分均明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组生存质量不同维度评分比较分，n=30)

2.4 2组护理满意度比较 研究组和对照组病人护理满意度评分分别为(71.11±2.74)分和(68.97±3.01)分，2组比较差异有统计学意义(P<0.01)。

3 讨论

老年终末期肾病病人由于受到年龄、机体状况、基础疾病及手术风险等原因影响，极少数病人选取肾移植手术，而主要依靠HD来维持生命[10]。血管通路有效安全是确保HD正常进行的关键环节[11]。自体AVF具有持续使用时间较长、通畅率佳、并发症发生率少且医疗费用低等特点，是目前HD治疗病人首选通路[12]。但有研究发现，自体AVF仍有一定不足，如早期失败率较高，且成熟时间较长。因此临床寻找有效措施，加速AVF成熟，确保管道畅通，提高血流量对行HD者非常重要。

光子治疗所生成的红光是经滤光片过滤所得的波段为640 nm左右的可见红色光，属于弱激光类，临床治疗主要依赖于血管内组织吸收红光生成的光子而产生的生化反应[13]。光子治疗仪是根据该原理制作而成的一种红光治疗仪，其作用机制主要为光生物调节，可加速血管内皮和成纤维细胞生长因子生成，促进创面肉芽组织生长及愈合，修复损伤血管壁[14]。文献报道，光子照射能改善行HD时血管欠佳病人血管内径和弹性，修复受损血管壁，避免内瘘血管狭窄和闭塞，增加透析血流量[15]。此外，适当功能锻炼能有效扩张静脉。有文献报道，内瘘成功与静脉扩张能力息息相关[16]。通过握压弹力球和握拳伸指等手部功能锻炼不仅可加速血液循环，提高头静脉和桡动脉血流量，同时还能增强前臂和手部肌肉运动，促进内瘘成熟，满足充分透析的需求[17]。

本研究将光子治疗联合功能锻炼用于老年终末期肾病病人，并比较两者在加速肢体AVF成熟及相关护理中的应用。结果发现，采取光子治疗辅以功能锻炼病人其术后1个月、2个月内瘘成熟率、一次穿刺成功率及护理满意度均较单纯功能锻炼病人显著提高。分析其原因为自体AVF成熟与血管内径及血流量密切相关，光子治疗联合功能锻炼在促进AVF成熟的同时，能进一步增加病人头静脉内径、动静脉瘘血流量及HD时泵控制血流量。肾脏病和生活质量问卷能有效评估自体AVF的HD病人预后生活质量，采用光子治疗结合功能锻炼能有效改善病人症状影响、肾病负担、肾病影响、身体功能、社会功能、精力体力、情感状况及疼痛度等生存质量指标。

综上所述，光子治疗联合功能锻炼在行自体AVF成形术的老年终末期肾脏病病人中应用效果较好，不仅有助于改善血管内径和血流量，促进动静脉瘘成熟，增加内瘘成功率，同时还能提高病人生存质量及护理满意度。由于本研究纳入样本量偏少，研究时间较短，可能对研究结果造成偏倚，故后续研究应增加研究样本量及延长观察时间，进一步探讨其在老年终末期肾脏病中的应用效果。