下腔静脉直径塌陷指数和左室流出道速度-时间积分变异度联合被动抬腿试验对急性循环衰竭老年病人容量反应性的预测价值

成爱琴 朱超云 蒋宝虎 吴衡 陈燕春

作者单位：214200 江苏省无锡市，江苏大学附属宜兴市人民医院超声科(成爱琴)；急诊医学科(朱超去，蒋宝虎，吴衡)；心内科(陈燕春)

急性循环衰竭是临床上导致急危重症病人死亡的主要原因之一，快速精准地预测病人的容量状态及容量反应性，可以避免过量的或不恰当的液体复苏带来的风险。既往对于容量状态和容量反应性的评估，往往通过有创监测手段实施，但有创监测实施难度大、监测不及时、费用大，且存在血管穿刺、导管相关性感染等并发症[1]。目前,重症超声作为一种无创监测容量反应性的方法，在血流动力学监测方面显示出诸多优势，已成为容量反应性评估未来发展的方向[2]。既往重症超声评估容量反应性的研究对象多为机械通气下循环衰竭病人[3]，而自主呼吸下老年病人容量反应性监测的研究较少。本文通过监测中心静脉压(CVP)和床旁超声心动图,结合被动抬腿试验(PLA)测量病人左室舒张末期容积(LVEDV)、左室收缩末期容积(LVESV)、每搏输出量(SV)、心输出量(CO)、LVEF、下腔静脉直径塌陷指数(ΔIVC)和左室流出道速度-时间积分变异度(ΔVTI)等血流动力学指标，基于心肺交互作用来预测急性循环衰竭老年病人的容量反应性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2016～2018年宜兴市人民医院ICU未进行机械通气的急性循环衰竭老年病人60例，其中感染性休克38例，低血容量性休克22例。入组标准：(1)符合急性循环衰竭诊断标准[4]：存在持续低血压或者有组织血液灌注不足的表现；(2)需要血管活性药物才能维持血压。排除标准：(1)年龄<60岁；(2)下肢需要制动、下肢残缺等原因无法完成PLA者；(3)腹腔大量胀气、大量腹腔积液、腹腔高压综合征等影响下腔静脉直径测量者；(4)存在气胸、严重肺气肿、大量胸腔积液等原因不能完成经胸超声心动图测量相关参数者；(5)需要进行机械通气的病人。

1.2 研究方法

1.2.1 记录一般资料：所有入组病人均详细记录性别、年龄、BMI、APACHE Ⅱ评分、序贯脏器衰竭评分(SOFA评分)等。所有入组病人均留置右颈内静脉或右锁骨下深静脉导管，监测PLA前、后CVP的变化。

1.2.2 PLA：首先保持病人头部、躯干呈45°，下肢处于水平位，记录PLA病人CVP、LVEDV、LVESV、SV、CO、LVEF、ΔIVC、ΔVTI等血流动力学指标，然后放平病人头部、躯干，抬高下肢呈45°，保持2 min，再次记录PLA上述测量指标，完成PLA后将床头抬高45°呈半坐卧位。为降低研究误差，由同一位超声科医师完成所有超声测量指标，连续3次测量取平均值。根据PLA前、后ΔSV≥15%作为有无容量反应性的阈值，分为有反应组(ΔSV≥15%)和无反应组(ΔSV<15%)。

1.2.3 LVEDV、LVESV和LVEF的测量：使用床旁心脏超声机(美国GE公司Vivid iq型)在PLA前、后于心脏四腔心切面，测量LVEDV、LVESV和LVEF。

1.2.4 主动脉瓣速度-时间积分(VTI)、SV、ΔVTI及ΔSV的测量：在PLA前、后于心脏五腔心切面，用脉冲多普勒超声测量，VTI是在1个完整呼吸周期内，测得的最大VTI(VTImax)和最小VTI(VTImin)，ΔVTI=(VTImax-VTImin)/[(VTImax+VTImin)/2] ×100%。在PLA前、后于胸骨旁左室长轴切面，用M超测量主动脉瓣环下1 cm处左室流出道直径(D)，根据SV(mL) =(D/2)2×π×VTI计算PLA前SV(SV前)和PLA后SV(SV后)，ΔSV=(SV后-SV前)/SV前×100%。

1.2.5 ΔIVC：于PLA前、后于剑突下切面，探测下腔静脉(IVC)长轴，在右心房入口2 cm处测量IVC直径，记录1个完整呼吸周期内IVC直径最大值(IVCmax)和最小值(IVCmin)，并根据ΔIVC公式计算：ΔIVC=(IVCmax-IVCmin)/ IVCmax×100%。

2 结果

2.1 一般资料比较 本研究入选急性循环衰竭老年病人60例，其中PLA后存在容量反应性的病人为30例，无容量反应性者30例。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较

2.2 血流动力学指标比较 与PLA前比较，PLA 后2组CVP、LVEDV、SV、CO显著增加，ΔIVC和ΔVTI显著降低，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。PLA后2组间比较，有反应组LVESV显著低于无反应组，SV、CO、ΔIVC和ΔVTI均明显高于无反应组(P<0.05或P<0.01)。见表2。

表2 PLA前后2组病人血流动力学指标的比较

2.3 相关性分析 Pearson相关性分析结果显示，急性循环衰竭老年病人PLA前ΔIVC和ΔVTI与ΔSV呈正相关(r=0.481、0.477，P均<0.01)。

2.4 ROC曲线分析 将PLA前CVP、ΔIVC、ΔVTI等数据绘制ROC曲线。ΔIVC、ΔVTI预测急性循环衰竭老年病人容量反应性的AUC均>0.8，显著高于CVP的0.484，且ΔVTI的预测价值最大。见表3。

表3 预测急性循环衰竭老年病人容量反应性的ROC曲线分析

3 讨论

对于非心源性的急性循环衰竭，通常必须优先考虑的治疗措施是进行有效的液体复苏，增加心脏前负荷，改变低血容量状态，以提高心输出量，最终改善重要脏器的灌注和氧输送。

容量反应性是在病人既定的容量状态下，通过快速补液(15 min内输注晶体液10 mL/kg)或者PLA等方法提高CVP，使SV或CO增加10%～15%。然而有研究发现，约有50%的急性循环衰竭病人进行液体复苏时没有容量反应性[5]。对于不存在容量反应性的急性循环衰竭病人，尤其是老年病人，接受了不恰当的、过量的液体复苏治疗，易导致容量超负荷，引起组织水肿和缺氧，增加病人的病死率。因此，快速、有效、准确地评估病人的容量状态及容量反应性，对急性循环衰竭老年病人的抢救具有重要意义。

PLA不受自主呼吸的影响，被视作内源性快速容量负荷试验，具有较高的可逆性和可靠性[6]。研究证明，PLA可以使SV和CO增加10%～15%。Monnet等[7]研究发现PLA预测容量反应性的AUC为0.96，具有较高的敏感度97%和特异度94%。既往容量反应性的监测方法，都采用一些静态评估指标，如CVP、肺毛细血管楔压(PCWP)。CVP在临床上常作为右心前负荷指标来反映病人的容量状态，但其容易受心脏、胸腹腔等多种因素的影响，预测容量反应性的价值有限[8]，其预测容量反应性的敏感度及特异度均显著低于动态前负荷指标每搏变异度(SVV)。本研究中，PLA前有反应组和无反应组的CVP、SV、CO差异无统计学意义，PLA后2组的CVP、SV、CO均较PLA前升高，差异具有统计学意义(P<0.05)，说明PLA可通过增加CVP，提高SV和CO；但PLA前CVP预测容量反应性的AUC仅为0.484，敏感度为86.7%，特异度为23.3%，与Magder[9]研究结果一致。

IVC直径和VTI随不同呼吸时相及胸腔内压的变化而发生改变。当IVC直径增大，且随呼吸运动IVC变异度无明显改变时，说明已不存在容量反应性，此时再通过增加心脏前负荷，将不能有效提高CO。既往研究表明，ΔIVC和ΔVTI可用于容量反应性的评估[10-11]。本研究中，PLA后2组ΔIVC和ΔVTI较PLA前均显著降低(P<0.05)，说明通过PLA，增加心脏前负荷，提高CO，能使ΔIVC和ΔVTI明显下降。PLA前ΔIVC和ΔVTI与ΔSV均呈显著正相关，说明ΔIVC和ΔVTI可间接反映左心室收缩储备潜能。ROC曲线分析显示，ΔIVC和ΔVTI预测容量反应性的准确性较高，其中ΔVTI的预测价值最佳，CVP的预测价值最低。

综上所述，超声心动图联合PLA监测ΔIVC、ΔVTI均能较好地预测未进行机械通气急性循环衰竭老年病人的容量反应性，可在临床上推广应用。