微信平台随访促进老年早期胃癌及癌前病变内镜黏膜下剥离术后病人随访依从性的研究

许真真 姜经伟 徐桂芳 李雯 杨华 滕玉芳 杨金萍 陈湘玉

内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)是近年来发展起来的一种内镜微创治疗方法，早期胃癌ESD治疗后5年生存率可超过90%[1-3]。研究指出，ESD术后定期内镜复查有利于早期识别复发病灶，从而可进行早期诊疗[4]。此外，幽门螺旋杆菌(Hp)根除可使ESD术后异时性癌发生率下降6.2%[5]。然而，基于本院切除的早期胃癌及癌前病变病例前期调查显示，老年ESD术后病人随访依从性普遍较低，未定期复查率达69%，ESD治疗期间Hp阳性病人术后未根除率达51%。在我国，微信已逐渐成为大众欢迎的社交媒体平台，既往研究显示，微信随访可突破时间、空间限制，实现医患间实时沟通，提高病人医疗认知，从而促进其治疗依从性[6]。本研究对微信平台随访促进老年早期胃癌及癌前病变ESD术后病人随访依从性的效果进行观察，以明确其在老年早期胃癌及癌前病变ESD术后规范化管理中的作用。

1 对象和方法

1.1 病例选择和分组 选取2019年1～9月在我院行ESD术的老年早期胃癌及癌前病变病人307例。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)早期胃癌及癌前病变病人，符合ESD治疗相关指征，且无ESD治疗相关禁忌证[11]；(3)ESD治疗病理结果显示治愈性切除；(4)病人或家庭照顾者拥有智能手机，且会使用微信平台。排除标准：(1)严重心肺功能不全病人；(2)患有其他部位肿瘤或癌症；(3)精神意识障碍病人；(4)非治愈性切除追加外科手术;(5)病人拒绝参加本研究。本研究为前后对照研究，2019年6月1日前的病例纳入对照组(166例)，术后实施电话随访，2019年6月1日后的病例纳入观察组(141例)，术后实施微信平台随访。本研究经南京大学医学院附属鼓楼医院伦理委员会批准(伦理审查受理号：2019-050)。

1.2 随访流程

1.2.1 对照组：病人在出院时接受详细出院指导，出院指导内容与干预组远程教育内容主题一致，并给予纸质版指导内容，嘱其术后3、6、12个月及往后每年复查1次，并对其进行电话随访。

1.2.2 观察组：通过微信平台随访，主要基于同伴支持及专业支持原则，通过微信及微信群的形式进行。由消化内科医师与专科护士共同组成专业支持小组，小组成员均进行微信随访相关培训。病人住院期间，科室护士向病人及其家庭照顾者讲解微信群的主要功能及目的，并指导其正确使用。微信随访功能主要包括：(1)远程教育：针对病人术后不同时期所面临的突出问题，专业支持小组定期在群内以视频、图片、文字形式发送健康科普宣教，内容可有更新；(2)远程咨询：病人及其家庭照顾者可随时在群内发送有关疾病及治疗相关困惑，由专业支持小组成员或其他病人或家庭照顾者给予回答(专业支持小组成员对其回答内容进行审核)；(3)远程随访：在病人术后规定复查时间，医务人员通过微信群后台微信，单独与病人及其家庭照顾者进行沟通，进行远程随访。本研究随访中位时间为11个月。

1.3 观察指标

1.3.1 老年早期胃癌及癌前病变病人ESD术后随访依从性：主要包括定期内镜复查依从性和Hp根除治疗依从性。早期胃癌及癌前病变病人ESD术后3、6、12个月及往后每年均需进行1次内镜复查[1]。其中，在规定复查时间前后1个月内完成复查者视为复查依从性高，否则视为复查依从性欠缺。ESD治疗期间及术后复查期间满足快速尿激酶试验提示Hp阳性、13C呼气试验提示Hp阳性或病理提示Hp阳性中任一种则视为Hp感染。Hp阳性病人进行Hp根除治疗视为Hp根除依从性高，反之则视为依从性欠缺。

1.3.2 医患对微信平台随访满意度：满意度主要通过Likert 5级评分进行判断，1～5级依次表示十分不满意、不满意、一般、满意、十分满意。

2 结果

2.1 基线资料分析 本研究初始纳入325例病人，有8例术后追加外科手术，10例失访，最终纳入307例，其中观察组141例，对照组166例，2组基线资料差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组病人基线资料比较(n,%)

2.2 老年早期胃癌及癌前病变ESD术后病人主要咨询问题 通过对微信平台随访的病人咨询主要集中在术后3个月内，常见问题主要涉及病理报告(25.1%)、复查挂号(24.1%)、饮食(16.9%)、用药(15.0%)、术后不适(14.0%)等。此外，病人咨询的重点问题随距离手术的时间变化而变化，术后1周内病人重点咨询饮食相关注意事项92次(38.7%)，术后2周重点咨询病理报告结果138次(49.8%)，术后1个月重点咨询用药51次(27.3%)，术后2个月重点咨询复查相关问题108次(61.4%)。

2.3 术后随访依从性分析 观察组术后3、6个月内镜复查依从性高于对照组,Hp根除治疗依从性也高于对照组，2组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组随访依从性分析(n,%)

2.4 随访依从性的相关因素分析 将病人按术后内镜复查依从性(每次复查均按时进行者为依从性高)及Hp根除治疗依从性分别进行分组。内镜复查依从性单因素分析结果显示，2组病人在随访方式和居住地的差异具有统计学意义(P<0.01)。Hp根除治疗依从性单因素分析结果显示，2组病人在随访方式和肿瘤家族史上差异存在统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组内镜复查及Hp根除治疗依从性影响因素分析(n,%)

2.5 医患满意度 基于微信平台的早期胃癌及癌前病变ESD术后随访满意度调查结果显示：163例(53.1%)病人对微信随访表示十分满意，107例(34.8%)为满意。此外，163例(53.1%)病人表示通过微信随访获得特别多帮助，101例(33.0%)病人表示获得较多帮助，43例(14.0%)病人表示获得一般量帮助。所有参与微信平台随访的医务人员均表示满意。

3 讨论

ESD是在内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)基础上发展起来的技术，已成为内镜下治疗早期胃癌的标准治疗方式[11]。2018年早期胃癌内镜下规范化切除的专家共识意见指出,对于治愈性和相对治愈性切除病人，建议术后第3、6、12个月进行内镜随访，往后每年1次，Hp阳性病人术后应及时进行根除治疗[7]。早期胃癌及癌前病变内镜切除已成为广泛采用的一种治疗方式，但目前医生多关注病变诊断及手术治疗，术后随访及Hp根除被忽视。此外，老年早期胃癌及癌前病变ESD术后病人由于年龄较大，学习认知能力较低，缺乏内镜复查及Hp根除意识，术后随访依从性现状不容乐观。随着科学技术的发展，智能手机的使用在全球范围内逐渐普及，相关的应用程序也逐渐被应用于慢病管理及癌症病人随访[8-9]。既往研究表明，通过微信平台随访，可达到病人问题解决的相对及时性，提高出院后病人治疗依从性及满意度[10]。

本研究结果显示，老年早期胃癌及癌前病变ESD术后病人所咨询的问题主要集中在手术病理结果、复查及挂号流程、术后饮食、术后用药及术后不适应对等方面。即使给予老年病人详细的出院指导，由于学习认知能力有限，病人出院后仍缺乏对疾病及术后注意事项的认知，且在出院后不同时期病人所咨询的重点问题也有所不同。医务工作者可通过微信平台，实时解决老年病人出院后不同时期主要疾病或治疗相关困惑，提高病人认知度，促进术后随访依从性，从而提高随访质量，提高其定期内镜复查率及Hp根除率。

Sui等[11]研究结果显示，通过微信平台可降低病人术后随访脱落率7%～10%。Luo等[12]通过微信平台对Hp阳性病人实施根除用药提醒，可显著提高Hp阳性病人根除治疗依从性。本研究结果显示，与对照组相比,观察组病人术后3个月内镜复查率高出13.8%，术后6个月内镜复查率高出10.6%。另外，2组病人术后6个月的内镜复查率均较术后3个月有所下降。分析原因为老年病人家庭照顾者多为年龄较大的伴侣或工作繁忙的子女，而术后3个月距离手术时间较近，且病人及家属对术后恢复关注度较高，故病人内镜复查依从性较好。随着时间的推移及病情恢复，病人的不适症状逐渐减少，且病人易产生遗忘，故病人依从性会逐渐损耗。通过微信随访，可突破时间、空间限制，进行群体随访提醒，避免老年病人因遗忘所致术后随访依从性下降。

单因素分析结果显示，观察组病人的术后内镜复查依从性与Hp阳性根除依从性均高于对照组；此外，居住在城镇的病人定期内镜复查依从性较好，存在肿瘤家族史的病人Hp根除治疗依从性较好。Pablo等[13]亦提出居住地可影响病人术后复查依从性。对于居住在农村的老年病人而言，就医困难较为普遍，而微信平台随访可突破空间限制，直接与病人或家庭照顾者进行线上沟通，提醒其定期复查及Hp根除治疗，给予相关复查指导，提高疾病相关健康意识，从而促进随访依从性。

病人满意度调查结果显示，微信随访可提高老年早期胃癌及癌前病变ESD术后病人获得感，病人对该随访形式的接受度较高；医务人员可通过微信平台随访对病人术后恢复情况有更精准的把握，从而不断改善医疗工作质量，故对该随访形式医患满意度均较高。

综上所述，微信平台随访可促进老年早期胃癌及癌前病变ESD术后病人随访依从性，且医患满意度较高。未来，可通过扩大样本量、延长随访时间来观察其长期效应。