改良型穿刺法用于经阴道注水腹腔镜术的效果评价

温开群，刘红，马汝婵，毕红，杨芸，王杜娟，戴华

盐城市妇幼保健院生育技术科，江苏盐城 224000

经阴道注水腹腔镜技术 （transvaginal hydrolaparoscopy，THL），是经阴道后穹隆穿刺，向盆腔注入温生理盐水，并借助微型内镜等，进行诊断和治疗的新技术[1]。THL在临床应用近20年，但应用不够广泛，穿刺安全性较低是主要原因。一旦穿刺成功，其操作与常规腹腔镜没有区别。常用的穿刺方法为腹部超声监视下自宫颈下方10～15 mm处穿刺，该法虽在腹部超声监视下进行，由于不能准确看清穿刺的位置和方向，因此穿刺损伤时有发生[2]。另一种方法为，在带超声探头的窥阴器辅助下进行穿刺[3]。该法相比前者安全性有所提升，但窥阴器不带穿刺架，超声屏幕上也没有“穿刺引导线”，对操作者熟练度要求高。严格来说，以上两种穿刺法都属于肓穿法，要求手术者有丰富的临床穿刺经验，严重影响了该技术的推广应用，因此，急需对穿刺法进行改良，推动THL的应用。

该文中基于自主研发的器械设备，创新性提出了一套穿刺方案，并评价了改良穿刺法用于THL的有效性及安全性，旨在提高穿刺的容易程度和精准性，使穿刺更容易操作和复制，降低对穿刺者的技术要求，提高THL技术的推广性。该研究中，统计了自2018年1月—2019年12月两年期间，在该院利用改良穿刺法后THL治疗的80例患者的治疗数据进行分析，针对改良穿刺法进行了效果评价，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究方便选取在盐城市妇幼保健院住院，且需要穿刺后行THL处理的女性患者共计80例，患者年龄为24～41岁，平均（33.4±2.1）岁；其中包括输卵管检查32例，卵巢囊肿穿刺及活检15例，子宫内膜异位症活检28例和输卵管造口术5例。该研究已获得该院伦理委员会批准，所有患者本人均同意参与该研究，所有可能风险均已告知且患者已签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：患者自愿参与该研究，且需行THL治疗。

排除标准：妇科检查有明显盆腔病变，有盆腔活动期感染，有活动性子宫出血，不能耐受局部麻醉或对局部麻醉药物过敏，有明显子宫直肠的结构异常（如子宫极度后屈，直肠子宫陷窝封闭或阴道顶端异常狭窄），患者处于月经期，存在凝血异常者，或医学上认为的其他禁忌证。

1.3 设备

采用德国Storz公司的腹腔镜系统（型号-26120BA），Toshiba（东芝）NemioXG SSA-580A型B超机配阴道探头、穿刺架及21G取卵针（图1），并根据实际需要选择不同大小的镜头（1.9 mm、2.7 mm、4 mm）。

图1 21G取卵针、穿刺架及阴道探头（由上至下）

1.4 手术操作

接受手术操作的患者取膀胱截石位，暴露阴部，常规消毒，同时行静脉麻醉，将阴道探头置于阴道后穹窿，在超声引导下，按照“试管婴儿取卵”的方法，将装有穿刺架的阴道探头置入阴道，用21G取卵针 （外径0.81 mm，粗细与普通肌肉注射器针头相当），在盆腔找到一处5 mm以上的“微量液体池”，穿刺进入“微量液体池”后注入温生理盐水300～1 000 mL。盆腔会出现一个较大的液体池，同时子宫附件会“悬浮”在液体池中（图2），若注水时发现严重粘连，则转腹腔镜进行后续治疗或检查。

图2 盆腔微量液体池注水前后对比

退出取卵针，取出阴道超声探头及穿刺架。将阴道超声探头装上“可拆卸式阴道探头穿刺架”，再次置入阴道（图3）。

图3 自制可拆卸式阴道探头穿刺架

该穿刺架在穿刺成功后，在穿刺针不退出的情况下，可将阴道探头及穿刺架一同退出阴道。而且这种穿刺架的穿刺孔较大，可以通过较粗的鞘管针。移动阴道超声探头，重新观察注水后的盆腔，将后穹窿最薄并且无血管处置于“穿刺引导线”上，同时将“穿刺引导线”调到盆腔液体池的中央。将 “经阴道注水腹腔镜鞘管针”（图4）穿入盆腔“水池”。确保鞘管针的前进方向一定是在“穿刺引导线”上，避免伤到盆底组织和血管等。鞘管针末端流出生理盐水则表明穿刺成功。术中应注意观察鞘管针末端流出液体的性质，如果含有血液则提示出现穿刺并发症，按照应急预案行标准腹腔镜手术。如果液体混浊，则插入“换水鞘”（图4）置换盆腔的水，直至清洁，再次置入镜子观察盆腔。

图4 经阴道注水腹腔镜4 mm镜头（上）穿刺鞘管针（中）换水鞘（下）

穿刺成功后，按照患者疾病种类，行相关手术治疗或者检查。若发生穿刺并发症，则转腹腔镜进行进一步治疗。术毕取出镜子，鞘管针留在盆腔内。插入“换水鞘”，放出盆腔内液体后，鞘管针与换水鞘一起拔出体外。.

改良穿刺法的核心：先注水后穿刺及在“穿刺引导线”引导下穿刺。向盆腔中先注入温的生理盐水，将子宫附件浮于液体上，移动阴道超声探头，重新观察注水后的盆腔，将后穹窿最薄并且无血管处置于B超屏幕的“穿刺引导线”上，同时将“穿刺引导线”调到盆腔液体池的中央，可以确保穿刺的准确性，避免误伤周围组织，见图5。

图5 B超图像上的“穿刺引导线”

1.5 观察指标

记录穿刺成功率、穿刺并发症转行腹腔镜（LAP）率、常见并发症的发生率。

2 结果

纳入研究的80例中，穿刺成功者为80例，成功率100.00%；其中1例因穿刺过程中发现鞘管针末端流出血性液体，转腹腔镜进行进一步治疗，LAP率为1.25%；发生穿刺并发症为2例，发生率为2.50%，后腹腔镜观察发现，其中2例均为子宫后壁损伤。各病例中穿刺并发症发生情况见表1。

表1 各类型病例中穿刺并发症发生情况

3 讨论

近十多年来，经腹腹腔镜技术得到了迅速发展，而THL没有得到广泛应用，其主要原因在于穿刺风险大。而一旦穿刺置镜成功，不管是检查还是操作，与经腹腹腔镜相比，均无特别难度和风险。随着生殖医学的迅速发展，THL在不孕症治疗领域的临床使用价值和发展前景逐渐显现[4-5]。夏恩兰等[6-7]认为，THL弥补了输卵管造影与通液检查的缺点，在输卵管功能性不孕患者的诊治工作中发挥了重要作用，值得开展与普及，阴道注水腹腔镜宫腔镜联合术相比单纯宫腔镜手术对不孕症治疗效果好[8]，但穿刺方法的安全性是THL操作的瓶颈，穿刺时会因为操作者的经验或者患者盆腔合并感染等因素，造成子宫后壁的损伤、直肠损伤等。因此穿刺这一环节是限制THL技术进一步推广的重要因素。

以往研究中[9]主要评价了THL治疗不孕症的效果，研究显示THL技术在输卵管疏通、轻中度盆腔粘连松解、子宫内膜异位症、输卵管系膜囊肿等常见疾病的治疗中有较好的效果，其中输卵管的疏通率达到55.8%，且其余几种疾病的治疗术中、术后均无并发症。同样，研究结果显示，对85例不孕症患者进行诊治的研究中显示，其中成功从后穹隆穿刺入道格拉斯窝的为80例，穿刺成功率为94.1%。而在另一研究中显示[10]，在118例行THL的患者中，112例患者穿刺成功，成功率为94.91%。因此，如何进一步提高穿刺的成功率，使其不再成为THL实施的限制因素，是目前需要提高的方面。以往研究显示[11]，传统穿刺法一般在超声引导下直接穿刺，如果盆腔发生粘连等情况则很容易引起穿刺损伤，导致穿刺并发症。以往的操作中[12]，研究者虽有注水操作，但其发生在穿刺之后进行THL之前。该研究中，作者做出两点改进，一是先用取卵针进行注水后进行穿刺操作，21G取卵针外径0.81 mm，粗细与普通肌肉注射针相当，组织损伤近乎忽略，B超下只要看到直径0.5 mm以上的自然盆腔液体池，即可准确穿入注水。盆腔在有生理盐水充盈的情况下穿刺，可以及时发现粘连，且避免刺伤周围组织血管，安全性明显提高；如果盆腔重度粘连，注水后不会形成清晰的“水池”，根据超声图像很容易作出“盆腔重度粘连”的判断，提醒术者及时改做常规经腹腹腔镜。在该次研究中，得益于先注水的改良操作，及时发现了两例不适宜做THL的患者，因此保证了穿刺成功率达到100.00%。二是在阴道超声引导下沿“穿刺引导线”穿刺，大量研究显示[13]，THL有穿刺损伤的风险。主要是因为采用的是腹部超声监视，无法清晰看清盆底情况，也不能引导穿刺的方向，甚至有研究者利用举宫器联合THL进行不孕症检查治疗[14]。该研究中使用阴道超声引导穿刺，盆底情况显示清晰，同时，在“穿刺引导线”引导下可准确穿入盆腔“水池”。由于盆腔内充盈了生理盐水，也能避开阴道壁血管，安全性明显提高。该研究中接受THL治疗的80例中，穿刺操作均能成功实施，其中1例因穿刺过程中出现血性穿刺液，为保障其安全而转腹腔镜进行后续治疗。通过开腹手术发现，出现穿刺并发症的2例均是子宫内膜异位症患者，由于异位症的子宫内膜与周围组织发生粘连，导致穿刺时刺伤周围组织，出现血性液体。其余的78例中，均未出现穿刺并发症。在以往的THL手术中，此类情形为风险较高者，但在改良穿刺法中，由于提前注水及时发现粘连，且穿刺时脏器漂浮在液体中，从而降低出现并发症而转开腹，减少了患者痛苦。该研究中对穿刺方法进行改良后，穿刺成功率高于、而并发症发生率低于以往研究报道[2]，但鉴于该研究纳入的病例数仍较少，需扩大样本量进一步验证该改良方法的有效性。

综上所述，微创化是手术及检查没有争议的发展方向，因此经阴道注水腹腔镜检查是一项很有应用前景的技术，该研究提出的操作技巧能有效提高穿刺的成功率降低风险，助力经阴道注水腹腔镜术的推广。