先天性巨大幼年黄色肉芽肿1例及相关影像学观察

管志伟，史伟杰，高西波，李钦峰

（1.天津市儿童医院，天津 300400；2.天津市西青医院，天津 300380；）

幼年黄色肉芽肿（Juvenile xanthogranuloma，JXG）是婴幼儿中最常见的一种非朗格汉斯细胞组织细胞增生症。好发于婴幼儿，多于出生后6个月内发病，但生后即有的病例鲜有报道。我科最近诊断1例先天性巨大JXG病例，报道如下。

1 病历资料

患儿女，1个月。因生后发现面部肿物于2018年2月3日来我院就诊。患儿生后发现左侧面颊眼周单发豌豆大小棕黄色肿块，表面少许鳞屑、结痂，无红肿热痛等自觉症状。初步考虑组织细胞增多症?表皮发育不良?患儿自发病以来，精神可，食欲、睡眠及二便正常，无视力障碍、无发热、无多饮多尿等。父母体健，母亲否认接触毒物及放射性物质史，否认孕期糖尿病、高血压病史，否认用药史。患儿家属拒绝相关检查，未予治疗，肿物进行性增大，3个月后再次就诊。

体格检查：一般情况可，各系统检查无异常。皮肤科检查：左侧面颊单发棕黄色斑块，椭圆形，隆起于皮面，约3×4 cm2，表面薄层鳞屑，质地中等，边界清楚，见图1，Darier征阴性，无紫癜、瘀斑、水疱、糜烂、溃疡及结痂，黏膜未见异常。

图1 JXG患儿临床图片

实验室及辅助检查：血、尿常规，肝、肾功能及血脂各项检查均正常。腹部B超、胸部X线检查：未见异常。

反射式共聚焦显微镜（RCM）：表皮变薄，棘层海绵水肿，见图2，基底细胞环显示不清，真皮乳头内弥漫大量中等折光颗粒浸润及中等量高折光团块浸润，见图3。

图2、3 JXG患儿反射式共聚焦显微镜图像

皮肤镜下橘红色背景，中央呈暗黄色均质样无结构区，网格状黄褐色色素沉着，表面粗糙，可见灶性鳞屑附着及血痂，边界清楚，点状、线状血管扩张，皮肤纹理显示不清，见图4。皮肤B超示表皮变薄，表皮连续未见明显隆起，病变主要累及真皮及皮下，瘤体处可见低回声影，内部可见团块状强回声影，瘤体周边除上方外呈均匀强回声，瘤体呈囊实性，包膜完整，内未见血流信号，见图5。

图4 JXG患儿皮肤镜图像

图5 JXG患儿皮肤B超图像

皮肤组织病理检查：镜下见网蓝状角层，表皮变薄，上皮脚消失，真皮内弥漫分布组织细胞及散在淋巴细胞浸润，见图6、7。免疫组化提示：CD68（+），见图 8，CD163（+），见图 9，CD1a 表皮内散在（+），S100 少（+），MPO（-），LCA 散在（+）。病理诊断：考虑JXG。

图6、7 JXG患儿皮损组织病理像

图8、9 JXG患儿皮损免疫病理像（EnVision法）

随访及治疗：本病有自限性，未予治疗，半年后随访，肿物未见明显变化，再次行病理活检。

第2次组织病理检查：表皮大致正常，真皮内可见弥漫分布组织细胞浸润及散在淋巴细胞浸润，其间可见大量泡沫细胞浸润，Touton巨细胞散在分布，见图 10、11。免疫组化提示：CD68（+），CD163（+）。病理诊断：符合JXG。

图10、11 JXG患儿皮损组织病理像

根据临床及组织病理检查结果，最终诊断为：JXG。

2 讨论

JXG多发于婴幼儿、儿童，出生即有鲜有报道。有文献指出，约5.88%的患者出生时即有，约28.43%的患者于1岁以内发病，约72.06%于5岁以内发病[1]。仅发生在皮肤者，临床特征常表现为单个或多个圆形或卵圆形丘疹或结节，呈淡红色或黄红色，数毫米至数厘米大小，高出皮面，表面光滑，界限清楚，常于2～6岁自然消退。但婴幼儿的临床表现常缺乏特异性，容易误诊，需要靠RCM、皮肤镜、皮肤B超等相关无创性辅助检查帮助筛查，防止漏诊，进一步靠组织病理学检查帮助确诊。

RCM、皮肤镜、皮肤B超是近年来皮肤科发展起来的非创伤性检查技术，主要用于各种色素性疾病、炎症性疾病和皮肤肿物的诊断，可显著提高肉眼诊断的准确性。本例患儿皮肤镜表现为橘红色背景，中央呈暗黄色均质样无结构区，与文献报道“落日征”相似。文献报道，“落日征”是JXG最具特色的皮肤镜表现，在早期和成熟期皮损中常见，对应组织病理上的泡沫细胞，随着泡沫细胞转化为黄瘤样细胞，“云状”黄色区域或暗黄色小球逐渐明显。而无黄色小球的皮损组织病理提示为早期，几乎无Touton巨细胞浸润，更多的是单一形态的组织细胞浸润[2]。本例患儿RCM下表现：表皮变薄，棘层海绵水肿，基底细胞环显示不清，真皮乳头内弥漫大量中等折光颗粒浸润及中等量高折光团块浸润。与组织病理学表现：表皮变薄，上皮脚消失，真皮内弥漫分布组织细胞及散在淋巴细胞浸润相一致。RCM下的中高折光颗粒弥漫分布对应的是病理组织像中的组织细胞。文献报道，JXG RCM表现为真皮浅层充满大量圆形、椭圆形中等度折光、均质结构，证实为病理组织像里胞质丰富的组织细胞、泡沫细胞[3]。组织病理学检查表现，早期JXG皮损中可见大量组织细胞伴少量淋巴样细胞和嗜酸性粒细胞浸润，而Touton巨细胞和泡沫细胞少见或无。成熟期幼年黄色肉芽肿皮损中，可见组织细胞、泡沫细胞、Touton巨细胞，是本病的特征表现。陈旧性损害皮损中，可见成纤维细胞增生和纤维化[4]。本例患儿皮损出生即有，皮损进行性增大，初次病理表现可见弥漫性分布组织细胞，未见Touton巨细胞，考虑与皮损时间短，早期JXG有关；半年后再次行病理检查，可见大量泡沫细胞及散在Touton巨细胞，符合成熟期JXG改变。目前，有关JXG皮肤B超表现的报道较少，今后仍需搜集本病例相关影像学检查结果进行总结，为进一步无创诊断及鉴别诊断提供帮助。

临床上，JXG鉴别诊断主要包括：①结节性色素性荨麻疹：皮疹为圆形至卵圆形红棕色斑疹、丘疹和斑块，弥漫分布于全身，颜面和掌跖少见，Darier征（+），组织病理显示真皮内肥大细胞浸润，免疫组化显示CD117（+）。②黄瘤病：发生于婴幼儿、儿童的黄瘤病多与家族遗传有关，常伴有脂质代谢异常，临床上可检测到相关的血脂或脂蛋白指标异常[5]。本例患儿肝肾功能及血脂代谢均无异常，家族史阴性，不符合此病表现。此外，需与其他非朗格汉组织细胞增生症相鉴别，如良性头部组织细胞增生症，其组织病理主要表现为：真皮上、中部组织细胞浸润，多数组织细胞胞核多形，呈不规则形，染色质罕见，胞质少，有时呈毛玻璃状。结合本例患儿病理表现，最终诊断为JXG。也有文献报道良性头部组织细胞增生症与JXG是同一疾病的不同发展阶段，最终依靠病理检查结果进行鉴别，但有时其二者之间临床、病理相似，并可出现并发或相互转化现象。

综上，笔者认为RCM、皮肤镜、皮肤B超在幼年黄色肉芽肿的诊断中有一定的指导价值，作为无创性检查手段，可以实时动态观察疾病发展，也可以帮助选择准确病变位置，提高活检准确度。但目前观察例数较少，仍需收集大量临床病例，进一步积累资料、总结规律。当然，组织病理学仍是目前诊断的金标准，但作为有创性检查，家属接受程度低，可操作性差，今后争取通过RCM、皮肤镜、皮肤B超等无创性检查，作为初筛幼年黄色肉芽肿的检查手段，降低漏诊率，提高患者及家属满意度。