感染相关性泛发性脓疱型银屑病临床分析

祝琳琳，孙晓冬，张婷婷，孙晓杰

（沈阳市第七人民医院，辽宁 沈阳 110000）

泛发性脓疱型银屑病（Generalized pustular psoriasis，GPP）是一种罕见的重症银屑病，以突然爆发的广泛的红斑和皮肤表面无菌性脓疱为特征，脓疱可融合形成脓湖，病情重甚至死亡[1]。成人GPP被认为是一种顽固性疾病，但儿童病例的发病过程相对温和[2]，有着更高的自发缓解率和长期缓解率[3]，感染是GPP最常见的诱因[4]。本研究回顾性总结分析了感染诱发性GPP患者的临床资料（包括性别、年龄、体温、住院天数等）、诱因（感染种类）、实验室检查[包括白细胞计数（WBC）、中性粒细胞百分比（NE%）、C 反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）]、抗生素疗效及扁桃体切除后的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2014年9月1日—2019年8月31日本院皮肤科住院治疗的GPP患者。共计176 例患者，女 101 例，男 75 例，女∶男=1.35∶1，年龄2～84岁，平均（33.89±21.66）岁，其中女性患者平均年龄（34.68±22.53）岁，男性患者平均年龄（32.81±20.53）岁，二者比较差异无统计学意义（t=0.57，P=0.573）；总住院日（16.61±6.42）d。

排除标准：①妊娠及哺乳；②结核、乙肝或肝功能异常者；③手术史＜1个月；④艾滋病；⑤恶性肿瘤；⑥自身免疫性疾病；⑦用药史＜3个月（糖皮质激素、免疫抑制剂等可能影响WBC的药物）。有不明确的细菌感染（临床怀疑，但缺乏阳性培养结果），非细菌感染（病毒和/或真菌感染）或结核分枝杆菌感染也被排除在研究之外。感染组的定义是基于病原微生物的阳性培养结果。从各种标本（血液、痰、脓液、粪便、尿液或其他培养物）中检测出阳性病原体，从而确认是否存在感染。细菌感染定义为需氧或厌氧微生物的阳性培养，并对菌种进行鉴定。

1.2 方法 采用回顾性分析的研究方法，对病例资料进行总结分析，包括年龄、性别、诱因（感染种类）、实验室检查、住院日、应用抗生素疗效及扁桃体切术对预后影响等。

1.3 统计学分析 采用SPSS 19.0统计软件对数据进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，t检验；计数资料比较采用构成比或率（%）表示，组间比较采用χ2检验；相关性分析采用Pearson直线相关分析，相关系数r＞0.7为相关较强，0.4～0.7为相关中等，0.1～0.3为相关弱；均为双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料及实验室结果分析 将176例患者分为儿童组（＜14岁）53例，成人组（≥14岁）123例。其中儿童组女31例，男22例，平均年龄（8.15±3.09）岁，住院日（15.49±6.12）d，相较总住院日（16.61±6.42）d，差异无统计学意义 （t=1.12，P=0.263）；相较同期寻常型银屑病平均住院日12.8 d，差异有统计学意义（t=3.20，P=0.002）。成人组123例，女 70例，男 53例，平均年龄（44.98±16.04）岁，住院日（17.15±6.39）d，相较总住院日（16.61±6.42）d，差异无统计学意义（t=-0.60，P=0.548）；相较同期寻常型银屑病平均住院日12.8 d，差异有统计学意义（t=7.54，P=0.000）；儿童组与成人组男女构成比差异无统计学意义（χ2=0.04，P=0.846）；儿童组与成人组间住院日比较差异无统计学意义（t=-1.60，P=0.112）。儿童组与成人组WBC、NE%、CRP及PCT间比较差异均无统计学意义（χ2分别为1.24、1.13、0.01、0.37，均 P＞0.05）。见表 1。

表1 儿童组及成人组一般情况分析 例（%）

2.2 儿童组与成人组间感染和非感染组资料分析将儿童组（n=53）分为感染组22例（41.51%）和非感染组 31例（58.49%），成人组（n=123）分为感染组30例（24.39%）和非感染组93例（75.61%），分别对儿童组与成人组内感染组与非感染组间年龄、住院日、WBC、CRP及PCT进行统计学分析，结果显示儿童组与成人组内感染组与非感染组间年龄、住院日，差异无统计学意义（儿童组t分别为0.56、-1.09，成人组 t分别为 1.73、0.61，均 P＞0.05）；WBC、CRP、PCT间差异均有统计学意义（儿童组t分别为3.66、4.55、6.17，成人组 t分别为 2.95、4.07、4.30，均 P＜0.05）。见表2。

表2 儿童组与成人组内感染和非感染组间资料分析 （±s）

表2 儿童组与成人组内感染和非感染组间资料分析 （±s）

注：*为儿童组与成人组内感染和非感染组间资料分析比较差异有统计学意义，P＜0.05。

组别 n（%） 年龄（岁） 住院日（d） WBC↑ CRP↑ PCT↑儿童组 感染组 22（41.51） 7.87±3.35 14.41±5.81 18.01±5.89 71.63±63.02 2.40±1.86非感染组 31（58.49） 8.35±2.93 16.26±6.30 13.13±3.91 17.32±10.27 0.31±0.29 t 0.56 -1.09 3.63 4.55 6.17 P 0.574 0.283 0.001 0.000 0.000成人组 感染组 30（24.39） 49.33±16.31 49.33±16.31 16.53±4.43 65.74±35.29 2.15±1.57非感染组 93（75.61） 43.57±15.78 16.95±5.72 10.29±3.58 17.62±6.78 0.29±0.12 t*1.73 0.61 2.95 4.07 4.30 P*0.087 0.543 0.000 0.000 0.000

2.3 儿童组与成人组感染诱发GPP感染种类分析 儿童组与成人组分别有22例（41.51%）、30例（26.83%）有感染诱因，其中扁桃体炎5例（22.73%）、6例（20%）为儿童组与成人组最常见的感染因素，其次分别是上呼吸道感染3例（13.64%）、5例（16.57%），肺炎4例（18.18%）、4例（13.33%），余感染种类包括支气管炎、腮腺炎、化脓性中耳炎、感染性心内膜炎、心肌炎、急性胃肠炎、泌尿系感染、寄生虫感染、脑膜炎、手足口病、丹毒。见表3。

表3 儿童组及成人组感染诱发GPP感染种类分析 例（%）

2.4 儿童组年龄、WBC、CRP及PCT与住院日相关性分析 儿童组年龄、WBC、CRP及PCT分别与住院日Pearson直线相关分析，相关系数r分析相关性，结果显示，儿童组年龄、WBC、CRP、PCT 与住院日间相关性弱（r分别为 0.252、0.272、0.048、0.113，均 r＜0.3），见图 1。

图1 儿童组年龄、WBC、CRP及PCT与住院日间相关性分析

2.5 治疗 176例患者中儿童组与成人组间应用抗生素分别为36例（67.92%）、75例（60.98%），使用平均天数（8.1±3.2）d，采用银屑病面积和严重程度指数（PASI）标准，对患者应用抗生素前后皮损面积和严重程度评分。余治疗方案均不变情况下，使用抗生素组与未使用抗生素组治疗前PASI评分及疗效相比较，2组PASI间差异无统计学意义（t=0.34，P=0.733），相比较，治疗后使用抗生素组的PASI评分降低明显，差异有统计学意义（t=3.62，P＜0.01），见表4。疗效指数=（治疗前PASI-治疗后PASI）/（治疗前PASI）×100%。治愈：疗效指数≥90%；显效：疗效指数60%～89%；好转：疗效指数30%～59%；无效：疗效指数＜30%。总有效率=（痊愈例数+显效例数）/总病例数×100%。使用抗生素组与非使用抗生素组总有效率比较，差异无统计学意义（χ2=0.37，P＞0.05），见表5。

表4 176例患者使用抗生素与未使用抗生素组PASI评分分析 （±s）

表4 176例患者使用抗生素与未使用抗生素组PASI评分分析 （±s）

组别 n 治疗前 治疗后使用抗生素组 111 23.76±4.25 3.62±2.54未使用抗生素组 65 23.97±3.88 8.46±2.90

表5 176例患者使用抗生素与未使用抗生素组疗效分析 例

2.6 扁桃体切除术与预后 由表1可见，扁桃炎、上呼吸道感染、肺炎为儿童及成人最常见的感染因素。经随访2年，儿童及成人组分别有11例（20.75%）、18例（14.63%）行扁桃体切除术，取组内年龄及性别近似者为对照组，扁桃体切除术组相较对照组，扁桃体切除术后儿童组及成人组分别有9例（81.81%）、8例（80%）病情有改善，病情减轻范围40%～90%。

3 讨论

GPP被广泛认为是一种典型的炎性自身免疫性疾病[5]。感染[6]、遗传、环境、和免疫等因素被认为是该病的发病机制[6-7]；也有研究认为GPP的发病诱因主要与感染、糖皮质激素的不规范使用、劳累及妊娠相关[8]。白细胞介素（IL）-36通路似乎是GPP发病机制的核心[9]。儿童银屑病的常见发病因素为感染、物理因素、化学素、遗传因素、家庭因素、儿童机体皮肤屏障系统尚未发育成熟等。上呼吸道感染，扁桃体炎是最常见的诱因，且大多数患儿可出现扁桃体慢性肿大[10]。有研究认为感染可能导致疾病本身病情加重或与免疫抑制疗法相关的免疫紊乱[11]。感染可以通过临床特征、阳性培养和/或对应用抗生素的疗效来诊断。然而，识别GPP患者是否存在感染的一个主要障碍是感染的临床表现与疾病爆发的情况非常相似。在一些患者中，感染和疾病爆发这2种情况可以共存，这使得诊断和治疗成为挑战。合并发感染往往需要抗生素治疗，或可减少免疫抑制剂的剂量。

GPP常伴高热、关节疼痛肿胀等全身不适，除皮损外，发热最常见的临床表现。本研究示儿童组48例、成人组105例患者发热，占86.93%。GPP男女发病率，女性明显高于男性，本研究示女：男=1.35∶1，与Wu等[12]及Jin等[13]报道的女性与男性性别比（1.2∶1）相近。本研究发病年龄 2～84岁，平均（33.89±21.66）岁，接近于（32.8±18.8）岁[14]和（33.40±17.51）岁[15]。低于其他分析平均36.2岁、53.9岁，这可能与本研究包含了较多儿童患者有关。男女发病年龄（t=0.57，P=0.573）、儿童组与成人组间男女构成比（χ2=0.04，P=0.846），说明男女发病年龄无统计学意义。

住院日方面，儿童组与成人组住院日（t=-1.60，P=0.112）、2 组与总住院日 （t=1.12、t=-0.60，P=0.263、P=0.548）差异均无统计学意义，故暂不能说明儿童在治疗上较成人更困难。而相较同期寻常型银屑病平均住院日12.8 d，差异有统计学意义（t=3.20、7.54，P=0.002、0.000），均提示 GPP 较寻常型银屑病病情重，住院日较长，治疗相对困难。本研究着重分析儿童组53例患儿年龄、WBC、CRP及PCT与住院日进行相关性分析，结果显示，儿童组年龄、WBC、CRP、PCT与住院日间相关性弱（r分别为0.252、0.272、0.048、0.113，均 r＜0.3）；故合并临床感染及实验室感染指标升高不能作为病情难治、住院日长的标准。

GPP 常伴 WBC、NE、ESR、CRP、PCT 等炎性反应指标升高[11，16]。本研究示儿童组与成人组患者上述指标均高于正常值，儿童组与成人组内感染组与非感染组间WBC、CRP及PCT间差异均有统计学意义（儿童组 t分别为 3.66、4.55、6.17，成人组 t分别为 2.95、4.07、4.30，均 P＜0.05）。感染组与非感染组相比较，WBC、NE%、CRP、PCT 明显高于非感染组，但因白细胞及中性粒细胞易受干扰，如剧烈运动，强烈的冷热刺激和光照，妇女月经期和排卵期，吸烟，药物，情绪激动、儿童剧烈哭闹等均影响结果，故认为白细胞及中性粒细胞不能很好的提示一定存在感染，GPP患者尤其是合并有感染症状者应注意完善CRP、PCT排查感染可能。

本研究示，虽感染组与非感染组的总有效率相比差异无统计学意义（χ2=0.37，P＞0.05），但使用抗生素组 PASI评分降低更明显（t=3.62，P＜0.01），提示使用抗生素组与未使用抗生素组疗效均显著，抗感染治疗对于合并感染的GPP的皮损恢复有积极作用，且除抗生素外的其他治疗GPP药物，如阿维A胶囊、甲氨蝶呤、环孢菌素A等可有效治疗GPP[17]。

感染作为GPP发病的危险因素之一，也可能是导致银屑病反复发作的重要诱因。研究发现感染包括细菌、病毒、真菌感染等是诱发GPP主要因素，尤其是链球菌感染[18]，何振慧[19]报道链球菌、金黄色葡萄球菌、马拉色菌均与银屑病发生与发展有关。本研究示扁桃体炎为儿童及成人最常见的感染因素，其次是上呼吸道感染、肺炎等。而口腔、咽喉和上呼吸道的黏膜是第一道屏障，扁桃体是免疫活性器官，故扁桃体反复感染可诱发GPP。本研究经随访2年，儿童及成人组分别有11例（20.75%）、18例（14.63%）行扁桃体切除术，病情减轻范围40%～90%。虽扁桃体切术对银屑病病情有改善作用，但非必需切术，因即使切除扁桃体后，仍有咽喉炎等发病可能，对银屑病仍有影响，需请耳鼻喉科医生联合评估其切术必要性。牛润亭等[4]认为发病初期GPP皮损是无菌性的，但在病情发展中可以继发多种微生物的感染，而致病情加重。Ronjat等[20]报道因皮肤真菌感染诱发的GPP病例，经抗生素治疗后皮损明显改善。

综上所述，尽早、及时地发现GPP患者的感染症状，提示临床医师对GPP，有其高热患者应反复多次查 WBC、CRP、PCT、脓疱液培养、血培养，积极寻找其他系统感染，合理应用抗生素，若反复扁桃体感染必要时行扁桃体切除术，均对缓解GPP病情起积极正向作用。