窄谱中波紫外线联合中药祛银方外洗治疗头皮银屑病的疗效评价

李冰冰，张莹，李星子，于宁，易雪梅，丁杨峰，于波

（上海皮肤病医院，上海 200443）

银屑病是一种免疫介导的慢性炎症性皮肤病[1]。头皮是常见受累部位，头皮银屑病外用治疗不方便且对治疗相对不敏感，几乎80%的银屑病患者最终发展为头皮银屑病[2]，头皮的瘙痒和可见结痂、鳞屑和束状发的头皮症状，对患者的身心和生活质量产生负面影响[3]。治疗头皮银屑病的建议包括局部维生素制剂D3类似物、局部皮质类固醇、窄谱中波紫外线（NB-UVB），310～313 nm和308 nm或全身疗法（包括甲氨蝶呤、环孢素和较新的生物制剂）[4-5]。然而，头皮银屑病的治疗仍然是一个挑战，因为头皮相对不能接受局部治疗。此外，常见局部外用维生素D3衍生物的刺激作用和局部激素治疗的依赖作用的负面影响，所有这些都可能导致对治疗的依从性差和治疗失败[6]。中药外洗治疗有不良反应小、作用温和、舒适等优势，可能是治疗头皮银屑病的合理选择。祛银方是由苦参、荆芥、夏枯草、大青叶、侧柏叶、连翘、野菊花7味中药组成，我院近年来用于治疗头部银屑病，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共90例患者参加了这项研究，而5例患者在NB-UVB组因个人原因中途退组，3例患者在NB-UVB联合洗头方组因个人原因中途退组。从2018年12月—2020年4月上海市皮肤病医院武夷路门诊和保德路院区招募有头皮受累的银屑病患者。有82例患者参加了这项研究，男49例；女 33例；年龄 22～61岁，平均（33.1±0.8）岁；疾病持续时间为5～110个月，平均（37.5±2.9）个月。本项研究所有患者都签署知情同意书。

纳入标准：临床诊断证实的头皮银屑病，持续时间超过3个月，年龄＞18岁。

排除标准：孕妇或哺乳期妇女。

1.2 方法 在洗脱期（30 d）后，头皮银屑病患者被随机1∶1接受NB-UVB或NB-UVB联合祛银方治疗。NB-UVB治疗过程中免费提供了防紫外线护目镜。

1.2.1 对照组 NB-UVB光疗组治疗3次/周，初始剂量为0.3 J/cm2，剂量每2周增加0.1 J/cm2，最大剂量为0.7 J/cm2[13]，持续6周。采用NB-UVB系统配合飞利浦TL-01灯进行NB-UVB光疗发射波长为310～315 nm，峰值发射波长为311 nm，为期8周。

1.2.2 治疗组 NB-UVB联合祛银方组，每次NBUVB治疗后进行祛银方外洗，每周进行3次UVB联合祛银方外洗头皮。NB-UVB剂量调节规则同NB-UVB光疗组；祛银方煎剂100 mL×6袋，躺式汤熏SPA头疗机（广州市富施德水疗桑拿设备有限公司产），水温控制在25～30℃，以患者舒适为度，每次洗头方冲洗10 min，后擦干头发，为期8周。

1.3 研究评估

1.3.1 头皮严重指数（PSSI）评分 PSSI测量头皮面积和临床症状严重程度红斑（红斑、结节和脱屑）；较高的评分（范围0～72）表明严重程度较差。头皮结果的临床评估采用PSSI在基线和第2、4、6、8周及治疗后2、4周进行评估。

1.3.2 头皮指数（Scalpdex） 评价头皮疾病患者的生活质量，共包括23项条目，涉及与疾病相关的症状、功能和情感方面，采用5分法（0=从来没有，25=很少，50=有时，75=常常，100=总是）越高的头皮指数分数表明患者的健康相关生活质量越差。患者报告的Scalpdex（症状、功能和情感3个方面得分均值）在基线和第8周进行评估。

1.3.3 不良事件发生率（AE） 安全性按AE报告，AE在每次研究访问和最后1次治疗后的30 d内评估。

1.4 统计学分析 使用GraphPad Prism5软件进行统计分析。采用单向方差分析检验，将每个时间点与基线进行比较。以数据±平均值表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较 基线时PSSI评分差异无统计学意义，NB-UVB 组（19.47±2.10）、NB-UVB联合祛银方组（19.77±1.99）。

2.2 临床疗效

2.2.1 2组患者治疗前后PSSI评分变化情况比较 与基线相比，治疗组和对照组显示PSSI评分显著降低。对照组中，平均PSSI评分在基线时为19.47±2.10，第2周为15.84±2.10，第4周为10.75±1.40，第6周为7.15±1.38，第8周为4.90±0.94。到第8周13例患者（32.5%）获得PSSI反应（PSSI≤4）。患者的平均PSSI评分有改善，从在第4周和第8周较基线下降44.8%和74.8%。治疗组中，PSSI的平均评分在基线时为19.77±1.99，第2周为14.89±1.78，第4周为9.72±1.32，第6周为6.48±0.92，第8周为3.57±0.49。到第8周35例患者（83%）获得PSSI反应（PSSI≤4）。患者的平均PSSI评分有很大的改善，从在第4周和第8周较基线下降50.8%和81.9%，见图1。

图1 2组患者治疗前后PSSI评分变化情况

与治疗期开始时的基线相比，NB-UVB联合祛银方和NB-UVB治疗显示PSSI评分显著降低，在治疗开始后NB-UVB联合祛银方对比NB-UVB治疗，降低PSSI评分有优势，治疗后随访复发率较低。

2.2.2 2组患者治疗后随访PSSI评分变化情况从图1中（10～12周），治疗组中，治疗结束后2周（3.69±0.57），4周（3.82±0.62）。结束治疗后的第2周与第4周的PSSI评分与第8周相当。在对照组治疗结束后2周（4.99±0.99），4周（5.02±0.98）。结束治疗后的第2周与第4周的PSSI评分与第8周有所上升。

2.2.3 2组患者治疗前后Scalpdex评分变化情况比较 患者报告的结果在整个研究过程中，NB-UVB联合祛银方和NB-UVB治疗组的Scalpdex评分（症状、功能和情感3个方面）都有所改善，见图2。在治疗组，Scalpdex的平均评分（症状、功能和情感3个方面）在基线时为（49.18±14.73、27.93±4.46、25.38±5.24），第8周（23.80±4.98、15.95±1.99、15.38±2.86）。在对照组中，Scalpdex平均评分在基线时为（49.78±14.34、28.08±4.32、25.63±4.96），第8周（26±5.18、16.93±2.27、15.88±2.97）。在治疗期结束时，Scalpdex评分的改善有可比性（P＜0.05）。在治疗结束后，与基线相比2组患者Scalpdex评分的改善均明显，治疗组比对照组在症状和功能2个方面改善明显。

图2 2组患者治疗前后头皮指数（Scalpdex）评分变化情况

2.3 安全性 2组在治疗期间无严重的不良反应发生，有1例患者在治疗组，出现NB-UVB光疗后轻度红斑、瘙痒症状，中药祛银方冲洗后红斑瘙痒症状缓解。2例患者在对照组出现轻度红斑、瘙痒症状，1例在0.6 J/cm2时，另1例在0.7 J/cm2时出现，减小照射剂量后，症状消失。

3 讨论

有数据显示皮肤科门诊银屑病患者中75%～90%累及头皮。在银屑病初期及以后的发展阶段，头皮是最常见的受累部位，头皮皮损可以发生在银屑病的不同时期，并在慢性病程中，频繁发作。NBUVB被用于治疗银屑病。然而，关于NB-UVB联合中药祛银方外治头皮银屑病的报道，只有很少的数据可用。很少有研究针对头皮部银屑病的疗效观察，而且这些早期的研究大多使用全身的药浴联合NB-UVB的疗效观察，并不包括头皮部的治疗观察。

因此，本研究比较了头皮部NB-UVB光疗联合中药祛银方与头皮部NB-UVB治疗头皮银屑病的疗效。本研究表明，2组治疗期结束时，PSSI和Scalpdex评分均有统计学意义的降低，表明这两种外治方法对头皮银屑病的治疗均有效。在本研究中，与NB-UVB组相比，NB-UVB联合祛银方组在第4周有明显的改善，NB-UVB组在第6周有明显改善，说明NB-UVB联合祛银方组改善更快。本研究中2组治疗均耐受性良好，不良事件的发生不常见。

在UVB光谱中，NB-UVB光疗已成为轻症斑块状银屑病的成熟治疗，NB-UVB治疗银屑病有确切的疗效，研究发现NB-UVB能有效地减少浸润性银屑病斑块表皮和真皮的T细胞[7]。目前研究认为NB-UVB的两种作用机制分别是，诱导细胞凋亡和诱导抗原特异性免疫抑制，NB-UVB通过诱导凋亡使致病性T细胞减少。NB-UVB治疗后Treg恢复，Th17细胞抑制可能是NB-UVB疗法免疫抑制作用的机制之一[8]。

银屑病在我国古代医学史上称为“白疕”，头皮部位于人体上部，属上焦，用药需清轻上行方能直达病所，利于药物吸收。头皮银屑病的头发多呈显“束状发”枯槁、晦暗，古人认为“发为血之余”，毛发的枯泽与人体血的滋养润泽有关。患者常伴有头部瘙痒症状，头部银屑脱落、腠理不固，考虑此时风邪侵袭肌表，风邪导致瘙痒，皮肤干燥脱屑。从中医角度认为光疗治疗属阳、属热，患者长期治疗后局部易产生热症需兼顾清疏表热。

本研究所用祛银方煎剂是由苦参、荆芥、夏枯草、大青叶、侧柏叶、连翘、野菊花组成，有清疏风热，的功效。苦参、荆芥清热祛湿，祛风止痒[9]，共为君药。大青叶、夏枯草清热凉血、清泻热毒，连翘消肿散结，疏风散热的功效，为臣药。侧柏叶，性苦、寒，有清热兼顾凉血止血功用[10]，为佐药。连翘，味苦性寒，去上焦诸热，疏风散热，祛红散斑，为佐药。野菊花，辛散苦降，消肿止痛，野菊花清轻向上，可引诸药上巅顶，为使药[11]。

总之，这些结果支持NB-UVB联合中药祛银方外洗可以缓解头皮受累银屑病患者的头皮症状，并有较好的安全性。此外，疗程在第4周可以更快地改善头皮银屑病的临床表现和Scalpdex。本报告的局限性之一是登记的患者数量相对较少，今后应进行更大规模的观察。此外，作为本研究将NB-UVB联合祛银方治疗与NB-UVB治疗进行比较，目前的分析缺乏安慰剂对照。最后，8周的试验和治疗后随访时间相对较短，今后需要更多的观察及随访时间。未来家庭光疗的发展[12]，NB-UVB联合祛银方的治疗得以更加普及，造福更多的患者。