关节镜下复位后经皮空心螺钉联合钢丝张力带内固定治疗髌骨粉碎性骨折患者的效果

刘洪涛 赖炳明 何俊杰

广州市番禺区第八人民医院 511450

髌骨为身体中最大的籽骨，其作用为支撑和传导伸膝活动，但处于表浅位置，易发生骨折［1］。切开复位后克氏针联合钢丝张力带内固定为其常用固定方式，能够克服断端分离趋势，维持骨折复位后的位置，但由于术中需分离部分组织，对手术创伤重，易导致关节功能不能较快地恢复［2］。关节镜下辅助复位后经皮空心螺钉+钢丝张力带内固定，其在关节镜下操作，能够达到解剖复位，并且有很强的固定能力，能够维护伸膝装置的完整性，实现牢固固定，或许可以促进膝关节功能的快速恢复［3-5］。为促进患者膝关节功能的恢复，本研究旨在探讨关节镜下复位后经皮空心螺钉+钢丝张力带内固定治疗髌骨粉碎性骨折患者的效果及对其日常生活能力和生活质量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究符合《赫尔辛基宣言》的原则且患者及家属同意。将2017年6月至2018年9月本院62例髌骨粉碎性骨折患者，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组31例。对照组：男17例，女14例；年龄13～53（37.42±8.55）岁；骨折AO分型：Ⅱ型15例，Ⅲ型9例，Ⅳ型7例。观察组：男16例，女15例；年龄15～52（34.32±7.18）岁；骨折AO分型：Ⅱ型13例，Ⅲ型11例，Ⅳ型7例。两组的一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。纳入标准：（1）符合髌骨粉碎性骨折诊断标准［4］，且经X线、CT等检查确诊；（2）为伤后3周以内的单侧、闭合性骨折；（3）骨折块超过3块，每块的面积超过10 mm2，移位的距离不超过5 mm。排除标准：（1）伴有凝血功能障碍；（2）过去有关节功能障碍疾病病史；（3）伴有其他类型的骨折。

1.2 方法两组患者均行全麻，采取合理体位，在大腿近心端扎止血带。（1）对照组于骨折处横向做一切口，长10 cm，暴露断端，对其进行撬拨复位，使用巾钳来临时固定；将2枚克氏针于骨折面垂直穿入髌骨，使针尾从髌尖处穿出、针尖从髌底处穿出，各穿出0.5 cm，使用8号钢丝以“8”字形将两者连接并打紧，然后在髌前打结，检查是否牢固固定后进行缝合、加压固定。（2）观察组患者膝关节弯曲，手术入路为镜前内、外侧，将腔内的积血和滑膜组织清除，探查骨折情况并将小碎骨块清除，对于交叉韧带、半月板等的损伤予以相应处理；利用关节镜进行监护，对骨折块进行闭合性复位，使用大巾钳进行临时的经皮加压外固定，小的骨块使用细克氏针撬拨复位，利用关节镜进行监护，将关节面进行完全的解剖复位，从骨折块的较小侧向较大侧打入2枚作为导针的克氏针并穿出，根据克氏针钻入的深度，放入空心拉力螺钉，在关节镜下依次对骨折块进行复位，直到完全实现解剖复位，从空心螺钉的尾端置入钢丝，通过皮下潜行分离，再放入1枚螺钉，将钉尾从头部穿出，经后皮下潜行到入口处，使用“8”字法进行环绕固定，检查固定牢固后进行缝合、加压固定。（3）术后处理：两组患者均于术后第2天进行踝关节和脚趾的伸、屈运动，第3天行下肢肌肉收缩练习，第5天进行膝关节伸、屈练习，1周后进行直腿抬高练习，5周后进行循序渐进的负重练习，均于术后1年进行随访。

1.3 观察指标比较两组患者优良率、生活能力和生活质量。（1）优良率：两组患者均于术后1年采用胥少汀综合评定法评价治疗效果，其分为优、良、可、差，总分17分，分数越高，膝关节功能越好。总优良率＝优率＋良率。（2）生活能力和生活质量：术前和术后1年使用日常生活能力量表（ADL）（共100分，得分与生活质量呈正比）和诺丁汉健康量表（NHP）（总分100分，得分越高，表示生活质量越差，得分与生活能力呈反比）评价。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0进行处理。正态分布的计量资料以（）表示，采用独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者优良率比较术后，观察组总优良率为83.87%，明显高于对照组的58.06%（χ2＝5.010，P＜0.05），见表1。

表1 两组髌骨粉碎性骨折患者优良率比较[例（%）]

2.2 两组患者生活能力和生活质量比较术后，观察组ADL评分明显高于对照组，NHP评分明显低于对照组（均P＜0.05），见表2。

表2 两组髌骨粉碎性骨折患者生活能力和生活质量比较（分）

表2 两组髌骨粉碎性骨折患者生活能力和生活质量比较（分）

注：对照组行传统切开复位克氏针联合钢丝张力带内固定，观察组行关节镜辅助下复位后经皮空心螺钉联合钢丝张力带内固定；ADL为日常生活能力量表，NHP为诺丁汉健康量表；与本组术前比较，aP＜0.05

组别观察组对照组t值P值例数31 31 ADL术前31.64±4.28 31.03±4.52 0.546＞0.05术后63.31±6.38a 76.14±5.87a 8.240＜0.05术后92.36±3.75a 84.44±3.24a 8.898＜0.05 NHP术前82.62±5.15 81.32±4.13 1.096＞0.05

3 讨 论

髌骨骨折为临床上的常见骨折，粉碎性骨折为其骨折的重要类型，治疗难度高，若复位不好，易导致创伤性关节炎的发生。对于该类骨折，临床上常使用切开复位克氏针联合钢丝张力带内固定，其操作简单，通过使骨折端紧密对接，能够将内固定的稳定性提高，促使骨折端的恢复［6-7］。但由于X线透视无法将软骨较好地显示，导致术中无法准确对关节面进行有效复位，并且克氏针、钢丝易随着时间的延长和关节的活动而发生钢丝断裂、克氏针脱落，使内固定失去作用，导致骨折块的移位，不利于患者膝关节功能的恢复。

空心加压螺钉+钢丝张力带内固定是在关节镜下对骨折块进行解剖复位后进行，可以将关节面准确地对合，对周围组织破坏小，并且在进行膝关节伸屈运动时能起到动态加压的作用，有助于术后早期功能锻炼。

本研究中，观察组总优良率为83.87%，明显高于对照组的58.06%（P＜0.05）。这说明关节镜下复位后经皮空心螺钉+钢丝张力带内固定能够提高治疗效果。分析可能原因为：其是在关节镜的辅助下进行，可将关节面准确对合，充分清洗血凝块和碎骨块，对骨折处附近的组织破坏力小，有效保护血运，并且固定力量强，能够与髌骨产生阻力进行有效的对抗，使患者可以早期进行功能锻炼，促进关节功能的恢复［5］，从而有效提高治疗效果。

ADL和NHP常用于骨折患者生活能力及质量的评估，ADL分值越低，生活能力越差；NHP分值越高，生活质量越差。本研究中，术后观察组ADL评分明显高于对照组，NHP评分明显低于对照组（均P＜0.05）。这说明关节镜下复位后经皮空心螺钉+钢丝张力带内固定能够提高患者生活能力和质量。分析可能原因为：其能够使骨折端实现解剖复位，加以经皮空心螺钉使之牢牢固定，不会随着关节的运动而松动，有效防止骨折块移位，利于患者早期进行康复锻炼，并且不影响正常血运，利于骨折的愈合［8-10］，从而使其生活能力和质量均得到提高。

综上所述，关节镜下复位后经皮空心螺钉+钢丝张力带内固定应用于髌骨粉碎性骨折患者中临床疗效肯定，利于患者的康复，使其生活能力和质量均得到提高。