慢性子宫内膜炎宫腔镜下特征改变与不孕症相关性的研究

杨俊雯 谭桂云 莫颖茵 董筱静

广州市荔湾区中医医院中医生殖科 510140

近年来，许多研究发现，慢性子宫内膜炎（chronic endometritis，CE）与不孕症、习惯性流产及反复胚胎移植失败有密切关系［1］。在不孕人群中，CE的发生率高达2.8%～56.8%［2］。许多学者就CE的发病因素、诊断、治疗进行大量的研究和报道。现笔者通过对CE宫腔镜下特征改变与不孕症的相关性进行分析，以期提高对疾病的认识，降低其对生育能力的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料239例自2018年8月至2020年8月就诊于本院中医生殖科，确诊为CE的患者。

1.1.1 纳入标准因临床医学指征需要行宫腔镜检查的女性患者纳入本研究：①不孕症；②复发性流产；③反复胚胎种植失败；④异常子宫出血；⑤B超提示子宫腔内异常回声。

1.1.2 排除标准①宫腔镜检查禁忌证；②诊断为子宫内膜癌或既往有子宫内膜癌病史；③妊娠试验阳性；④大量子宫出血；⑤术前3个月内接受糖皮质激素替代治疗或糖皮质激素治疗。

1.2 方法

1.2.1 检查方法通过宫腔镜检查及子宫内膜取材：239例患者的宫腔镜检查由2位具有5年以上宫腔镜检查经验的主治医师进行。宫腔镜膨宫液为0.9%生理盐水，膨宫初始压力设定100 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），宫腔镜检查结束后，用金属刮匙在宫腔异常部位刮取子宫内膜组织。

1.2.2 诊断标准子宫内膜标本经福尔马林固定后行苏木精-伊红（HE）染色常规组织病理学检查及跨膜硫酸乙酰肝素蛋白多糖（CD138）免疫组化检查，通过高倍镜视野下（HPF）浆细胞数作为诊断CE的标准［3］。＜5个CD138阳性细胞/HPF，诊断为CE“阴性”；≥5个CD138阳性细胞/HPF，则诊断为CE“阳性”［4-5］。所有子宫内膜样本的HE染色常规组织病理学检查及CD138免疫组化检查统一由权威检验机构（金域检验）进行。

1.3 观察指标分析统计CE患者宫腔镜下特征改变（多发或单发子宫内膜息肉、子宫内膜间质水肿、子宫内膜充血）［6］与不孕症的相关性。

1.4 统计学方法正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，计数资料以频数及构成比表示，进行χ2检验。宫腔镜下特征改变与不孕症的分析，采用二项分类logistic回归分析。以上统计工作应用SPSS 17.0统计软件进行数据统计。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基本情况最大年龄58岁，最小年龄22岁，年龄为（35.90±7.41）岁。将239例CE患者按年龄分布、合并不孕症情况进行统计：20～30岁65例（27.2%），31～40岁110例（46.0%），＞40岁64例（26.8%），可见CE主要集中在31～40岁；合并不孕症118例（49.4%），未合并不孕症121例（50.6%）。

2.2 CE宫腔镜下特征改变的分布情况从239例CE患者中，统计出宫腔镜下特征改变分布情况，特征表现为多发或单发子宫内膜息肉159例（66.5%），子宫内膜间质水肿65例（27.2%），子宫内膜充血10例（4.2%），无特征性改变5例（2.1%）。可见，多发或单发子宫内膜息肉、子宫内膜间质水肿为CE的宫腔镜下主要特征改变。

2.3 CE宫腔镜下特征改变与年龄、不孕症的关系按不同年龄段分组，把各年龄组的不同特征改变的例数配对，数值输入SPSS 17.0软件包进行多样本χ2检验，结果见表1，CE宫腔镜下特征改变与年龄无相关性（χ2＝2.318，P＝0.888）。按是否合并不孕症进行分组，统计出CE宫腔镜下特征改变的分布情况，结果见表2，可见多发或单发子宫内膜息肉、子宫内膜间质水肿是合并不孕症的CE患者宫腔镜下主要特征改变。设定不孕症为常量，CE宫腔镜下主要特征改变为变量进行二项分类logistic回归分析，结果见表3，可见子宫内膜间质水肿与不孕症有关系（P＜0.05），多发或单发子宫内膜息肉与不孕症相互独立（P＞0.05）。

表1 239例慢性子宫内膜炎（CE）患者CE宫腔镜下特征改变与年龄的关系[例（%）]

表2 239例慢性子宫内膜炎（CE）患者CE宫腔镜下特征改变与不孕症的关系[例（%）]

表3 239例慢性子宫内膜炎（CE）患者CE宫腔镜下主要特征改变与不孕症的相关性分析

3 讨 论

CE是子宫内膜受到感染并且炎性反应持续存在的一种疾病。近年来，许多研究发现，CE与胚胎着床失败及新生儿不良预后等密切相关［1，6-7］，对女性生育能力以及妊娠结局产生不良影响。由于其影响胚胎着床、引发流产、降低生育能力，引起生殖医学界的关注。其临床症状不典型，临床上容易被忽视，目前仍是一种被临床低估和忽视的妇科疾病。目前诊断CE主要依靠实验室检查，如通过HE染色以及浆细胞染色，判断子宫内膜间质是否存在异常的浆细胞浸润［8］，以及通过宫腔镜检查，在肉眼直视下观察子宫内膜的变化情况。组织学检查作为CE诊断的金标准被多数学者所认可。近年来，在CE患者临床诊断中逐渐应用HE染色常规组织病理学检查结合CD138免疫组化染色方法。CD138是多配体聚糖之一，是浆细胞特异性表面抗原，其作为浆细胞的有效标记物，除了典型的浆细胞外，它还能标记可能被HE染色遗漏的纺锤形浆细胞，通过免疫组化进行更精准的诊断，提高CE患者临床诊断的准确性［8-9］。本研究通过宫腔镜检查后子宫内膜取材，HE染色常规组织病理学检查结合CD138免疫组化检查诊断CE，以提高CE临床诊断的准确性。

本研究发现，CE患者的年龄为（35.90±7.41）岁，主要集中在31～40岁这一年龄段（46.0%），239例CE患者中，不孕症118例，占49.4%，占比接近一半。从本研究239例CE患者的年龄分布及不孕症占比可以看出，CE患者主要集中在育龄期妇女，且同时存在不孕症占比接近一半。不孕症是妇科常见疾病之一，虽不是致命性疾病，但可造成家庭不和及个人心理创伤，是影响男女双方身心健康及家庭幸福的医学及社会问题。子宫内膜是受精卵着床的位置，受精卵的着床是妊娠重要一步。受精卵成功着床，需要受精卵和子宫内膜同步发育且功能协调，同时需要子宫内膜具有容受性。子宫内膜的容受性仅在月经周期的窗口期（第20～24天之间）才具有，换言之，受精卵仅能在极短的窗口期内可以着床［10］。若女性存在CE，有可能对子宫内膜的容受性产生一定影响，同时通过阻碍受精卵和子宫内膜的功能协调，引发不孕或者流产［1］。相关研究显示，不孕症同时合并CE的女性胚胎着床情况要比不孕症同时不合并CE的女性更低［5］。由于CE的临床症状不典型，诊断方法不统一，治疗标准及疗效不确切，临床上容易被忽视及漏诊，提高了不孕症的诊治难度。近年来，许多学者就CE的发病因素进行了研究，普遍认为慢性盆腔炎性疾病、子宫内膜息肉、子宫内膜异位症、宫内节育器、黏膜下子宫肌瘤为CE发病的高危因素［1，7］。临床工作中，应重视存在CE高危因素的不孕症患者，尤其是多次胚胎着床失败及反复流产患者，以降低CE的漏诊率，提高不孕症疗效。

本研究发现，CE宫腔镜下特征改变中，多发或单发子宫内膜息肉占66.5%，子宫内膜间质水肿占27.2%，子宫内膜充血占4.2%，无特征性改变占2.1%。CE宫腔镜下主要特征改变以多发或单发子宫内膜息肉最常见，其次是子宫内膜间质水肿。宫腔镜下主要特征改变与年龄相互独立（P＞0.05）。子宫内膜间质水肿与不孕症有关系（P＜0.05），而多发或单发子宫内膜息肉与不孕症相互独立（P＞0.05）。子宫内膜可分为功能层和基底层，功能层是胚胎植入的部位，具有周期性增殖、分泌和脱落性变化。与其他慢性炎症相类似，CE通过改变子宫内膜中间质细胞、免疫细胞、上皮细胞的分布和功能，导致淋巴细胞数量和功能的异常，产生大量的炎性细胞，出现子宫内膜间质浆细胞浸润以及内膜微环境的异常（包括炎症因子、生长因子、趋化因子、凋亡因子的表达异常以及自噬反应异常等），干扰子宫内膜蜕膜化进程，影响子宫内膜容受性，造成胚胎着床失败及流产，从而导致不孕症及复发性流产的发生［11］。CE患者的子宫内膜中炎性反应导致内膜功能层血管生成丰富，进而促使局部多发或单发子宫内膜息肉的形成。子宫内膜间质水肿，是炎性反应导致子宫内膜苍白增厚，多数情况下非局部改变。结合本研究结果不孕症与子宫内膜间质水肿有关系，而与多发或单发子宫内膜息肉相互独立，反映出CE所致不孕症或复发性流产的发生，与CE的病变范围密切相关。CE的病变范围越大，对生育能力的影响越大。在CE治疗上，有研究提示单纯的子宫内膜息肉摘除并不能改善不孕女性的妊娠结局［1］，采取抗生素宫腔灌注治疗CE能改善宫腔环境，提高临床妊娠率［12］。而本研究也从另一角度解释了针对全子宫内膜治疗CE的方法能提高疗效的原因。

由于CE临床症状不典型，诊断方法不统一，治疗标准及疗效不确切，临床上容易被忽视及漏诊。而CE与胚胎着床密切相关，对女性生育能力以及妊娠结局产生不良影响，临床上应该提高对CE的认识，降低其漏诊率。在治疗方面，由于CE相关的不孕症的发生与CE的病变范围密切相关，临床上应重视对子宫内膜的整体治疗，提高疗效，降低其对生育能力的影响。

利益冲突：作者已申明文章无相关利益冲突。