尼可地尔与硝酸甘油对缺血性心脏病患者冠脉循环的影响

李麟 金艳 王永莉

1南京医科大学附属无锡第二医院心内科 214002；2江苏省军区无锡第四干休所康复科 214000

缺血性心肌病是由冠状动脉粥样硬化引起的心肌长期缺血，进而诱发心肌变性、坏死及纤维化，导致患者左心室功能障碍的一种特殊类型的冠心病，是引起心力衰竭的常见原因［1-2］。近年来，随着人民生活水平的提高和生活方式的转变，我国缺血性心脏病的发病率呈逐年上升的趋势，特别在高血压、肥胖的中老年人群中多见，威胁患者的生命安全，且对其生活质量产生较大影响［3］。目前，对本病的治疗主要以药物治疗为主，且主要以常规的改善心肌缺血的药物为主，同时有关该类药物治疗效果的评价多为小规模的随机对照试验，缺乏高级别的循证证据［4］。尼可地尔作为一种敏感性钾离子通道开放剂，兼具硝酸酯样作用和开放三磷酸腺苷（ATP）敏感性钾离子通道的作用，对改善冠脉循环和缓解心绞痛症状具有一定效果［5］。但是目前，国内外有关尼可地尔改善缺血性心脏病患者冠脉循环的研究较少［6］。因此，本研究收集来本院临床诊断为缺血性心脏病患者112例，采用随机数字表法将其分为两组，分别采用尼可地尔治疗与硝酸甘油治疗，各56例，观察其治疗效果，得出结论，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月至2020年1月本院临床诊断为缺血性心脏病患者112例，采用随机数字表法将其分为尼可地尔组与硝酸甘油组，各56例。尼可地尔组男17例，女39例；年龄范围为42～68岁，年龄（53.4±5.7）岁；体质量指数（28.2±5.2）kg/m2；有吸烟史者22例，高脂血症者13例，高血压史者10例，糖尿病史者11例。硝酸甘油组男19例，女37例；年龄范围为44～69岁，年龄（52.8±5.4）岁；体质量指数（27.6±4.9）kg/m2；有吸烟史者21例，高脂血症者12例，高血压史者11例，糖尿病史者12例。所有患者均对本次研究知情同意，并签署知情同意书；本研究经医院伦理委员会批准。纳入标准：（1）所有患者均经冠状动脉造影检查证实为缺血性心脏病；（2）年龄＞18岁；（3）左心室射血分数（LVEF）30%～40%；（4）所有患者均未行冠状动脉血运重建治疗；（5）Syntax评分≥32分。排除标准：（1）急性心肌梗死；（2）合并瓣膜性心脏病或心律失常；（3）心功能为Ⅲ～Ⅳ级；（4）肝肾功能异常；（5）妊娠期或哺乳期妇女；（6）不愿接受本次研究、未按规定时间复诊或中途退出研究的患者。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法所有患者在入院后均进行脉搏指示连续心排血量（PICCO）系统监测其血流动力学指标，并给予患者缺血性心肌病的常规药物治疗，主要的药物包括β受体阻滞剂、硝酸酯类药物、钙离子拮抗剂、阿司匹林、利尿剂等。硝酸甘油组在必要时含服硝酸甘油片（北京益民药业有限公司生产，国药准字H11021022，规格0.5 mg×100 s），1次用量为0.25～0.50 mg，舌下含服，每5 min可以重复使用1次，直至疼痛缓解，若15 min后总量达到3片而症状仍未缓解，需请主管医师对病情进行重新评估并对用药进行调整。尼可地尔组患者使用尼可地尔（商品名：喜格迈，日本中外制药株式会社生产，批准文号H20160539，规格5 mg×30 s），1次5 mg，3次/d。两组患者均连续治疗6个月后观察其临床疗效，并对两组患者随访1年。

1.3 观察指标（1）对两组患者治疗过程中的临床指标进行比较，其中主要指标包括每个月心绞痛发作次数、每次心绞痛持续时间和ST段出现下移改变的起始时间。（2）对两组患者治疗前后的冠脉血流指标进行比较，其中反映冠脉血流的指标包括校正的TIMI帧数（CTFC）、TIMI心肌灌注帧数计数（TMPFC），两者的观测部位均为左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）和右冠状动脉（RCA）。（3）对两组患者治疗前后的心指数（CI）和LVEF进行比较，其中LVEF采用彩色多普勒超声诊断仪进行监测，CI采用右侧股动脉置管和右侧锁骨下静脉置管，PICCO矫正即刻所得的血流动力学参数为最终结果。（4）对两组患者随访期间的不良事件发生情况进行比较，其中主要不良事件包括心源性猝死、脑卒中、急性心力衰竭发作和再发心肌梗死。

1.4 统计学分析本研究数据的分析采用SPSS 22.0软件，符合正态分布的计量资料采用（）表示，组间行独立样本t检验，组内行配对t检验；计数资料采用例（%）表示，行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床指标治疗前，两组缺血性心脏病患者在每个月心绞痛发作次数、每次心绞痛持续时间和ST段出现下移改变的起始时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；两组缺血性心脏病患者治疗后的每个月心绞痛发作次数和每次心绞痛持续时间较治疗前均有所减少，ST段出现下移改变的起始时间有所增加，且尼可地尔组心绞痛发作次数、每次心绞痛持续时间均低于硝酸甘油组，ST段出现下移改变的起始时间高于硝酸甘油组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。详见表1。

表1 两组缺血性心脏病患者治疗前后临床指标比较（）

表1 两组缺血性心脏病患者治疗前后临床指标比较（）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05

组别硝酸甘油组尼可地尔组t值P值例数56 56每个月心绞痛发作次数（次）治疗前11.4±2.2 10.9±1.8 1.316 0.191治疗后6.6±1.3a 2.1±0.7a 22.808＜0.001每次心绞痛持续时间（min）治疗前10.2±1.9 10.7±2.1 1.321 0.189治疗后7.5±1.4a 5.3±1.3a 8.617＜0.001 ST段出现下移改变的起始时间（min）治疗前3.4±1.3 3.3±1.2 0.423 0.673治疗后5.4±1.1a 7.2±1.5a 7.241＜0.001

2.2 冠脉血流指标治疗前，两组缺血性心脏病患者的CTFC（LAD、LCX、RCA）和TMPFC（LAD、LCX、RCA）值之间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；两组缺血性心脏病患者治疗后的CTFC（LAD、LCX、RCA）和TMPFC（LAD、LCX、RCA）值均较治疗前有所下降，且治疗后尼可地尔组下降的幅度大于硝酸甘油组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。详见表2。

表2 两组缺血性心脏病患者治疗前后冠脉血流指标比较（）

表2 两组缺血性心脏病患者治疗前后冠脉血流指标比较（）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；与硝酸甘油组治疗后比较，bP＜0.05；CTFC为校正的TIMI帧数，TMPFC为TIMI心肌灌注帧数计数，LAD为左前降支，LCX为左回旋支，RCA为右冠状动脉

组别硝酸甘油组例数56 CTFC TMPFC RCA 151.37±6.63 145.26±9.25a 152.39±7.94 125.64±7.95ab LAD 53.86±2.93 49.68±2.14a 52.87±2.85 44.87±1.73ab 56尼可地尔组时间治疗前治疗后治疗前治疗后LCX 44.17±2.61 39.05±2.45a 44.32±2.73 33.83±1.59ab RCA 41.34±2.07 37.11±2.05a 40.95±2.34 31.23±1.62ab LAD 125.26±8.36 116.37±8.19a 126.14±8.84 111.58±7.94ab LCX 113.42±8.31 106.94±6.82a 114.27±8.15 102.47±7.72ab

2.3 CI和LVEF治疗前，两组缺血性心脏病患者的CI和LVEF值比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；两组缺血性心脏病患者治疗后的CI和LVEF值较治疗前均有所升高，且治疗后尼可地尔组升高的幅度大于硝酸甘油组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。详见表3。

表3 两组缺血性心脏病患者治疗前后CI和LVEF比较（）

表3 两组缺血性心脏病患者治疗前后CI和LVEF比较（）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；CI为心指数，LVEF为左心室射血分数

组别硝酸甘油组尼可地尔组t值P值例数56 56 CI［L/（min·m2）］治疗前2.54±0.39 2.51±0.37 0.418 0.677治疗后38.35±5.21a 44.34±5.53a 5.900＜0.001治疗后3.21±0.53a 3.49±0.61a 2.593 0.011 LVEF（%）治疗前34.91±3.42 34.23±3.13 1.098 0.275

2.4 随访期间不良事件发生情况两组缺血性心脏病患者在心源性猝死和脑卒中发生率方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；尼可地尔组急性心力衰竭发作率和再发心肌梗死发生率均低于硝酸甘油组，且尼可地尔组总不良事件发生率为28.6%（16/56），低于硝酸甘油组76.8%（43/56），差异均有统计学意义（均P＜0.05）。详见表4。

表4 两组缺血性心脏病患者随访期间不良事件发生情况比较[例（%）]

3 讨 论

缺血性心脏病是由于心肌长期缺血而导致其发生纤维化，进而使患者出现各种临床症状，包括心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等［7］。传统的治疗模式对本病的临床效果并不理想，未达到预期的治疗效果，且对患者的生活质量产生了较大影响，威胁其生命安全［8］。相关研究又指出，如果不及时对缺血性心脏病进行治疗，就会导致冠心病的发生［9］。因此，对本病的治疗已成为目前研究的一个重点问题。对缺血性心脏病治疗的主要目的是预防心肌梗死和死亡的发生，延长患者寿命，其次是减少或消除患者的临床症状，改善生活质量［10］。尼可地尔是首个上市的钾离子通道开放剂，具有类硝酸酯的特性，同时还有敏感性钾离子通道激动剂的作用，与硝酸甘油不同，该药对患者心率、血压的影响很小，而产生抗心绞痛作用的剂量对心脏收缩的影响也很小，并能够对心脏起到长期保护的作用［11］。相关研究发现，缺血性心脏病采用尼可地尔敏感性钾通道治疗方案的效果十分理想［12］。通过笔者查阅大量文献资料，发现当前临床对本药的相关研究较少，有关该药对缺血性心脏病患者冠脉循环的研究更少。因此，本研究收集来本院就诊的缺血性心脏病患者，将其分为两组，分别采用硝酸甘油和尼可地尔进行治疗，旨在进一步观察尼可地尔对缺血性心脏病患者的临床效果及对患者冠脉循环的影响，进而为本药的临床应用提供基础数据。

本研究发现，治疗后两组患者每个月心绞痛发作次数和每次心绞痛持续时间较治疗前有所减少，ST段出现下移改变的起始时间有所增加，且尼可地尔组的变化大于硝酸甘油组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。治疗后两组患者的LAD、LCX和RCA的CTFC和TMPFC值均较治疗前有所下降，CI和LVEF值较治疗前有所升高，且尼可地尔组的变化幅度大于硝酸甘油组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。尼可地尔组总不良事件发生率为28.6%（16/56），低于硝酸甘油组76.8%（43/56），差异有统计学意义（P＜0.05）。这说明缺血性心脏病患者长期服用尼可地尔可改善冠脉循环和心功能，降低心血管事件发生率，考虑可能与以下几方面的原因有关：（1）尼可地尔是属于硝酸酯类化合物，是ATP敏感性钾通道开放剂，能够通过促进ATP敏感性钾通道开放而增加细胞内钾离子的外流，扩张冠脉血管，改善患者心肌组织供血，从而达到提供患者心功能的作用［13］。（2）尼可地尔还能通过ATP敏感性钾通道保护血管内皮细胞的功能，增加结构型一氧化氮合酶的活性，降低诱导型一氧化氮合酶的活性，从而减少过氧亚硝酸盐的产生，进而减少缺血再灌注对心肌组织的损伤作用，进而改善心脏功能［14］。（3）尼可地尔还能在改善冠脉循环的基础上起到保护心肌组织的作用，进而可以减少心肌梗死面积，减少不良反应的发生。（4）尼可地尔口服后吸收较快，生物利用度高，服药0.5～1.0 h后便可达到血药浓度的峰值，半衰期约为1 h，在体内的有效作用时间为12 h左右，且其代谢产物的药理活性小，产生的不良反应较小，患者耐受性较高［15-16］。

综上所述，缺血性心脏病患者长期服用尼可地尔可改善冠脉循环和心功能，降低心血管事件发生率，推荐在临床上应用。

利益冲突：作者已申明文章无相关利益冲突。