41例产后出血子宫切除术后的影响因素

刘娟娟，张春莲，赵琳，蒲晓丽，汤文静

(1.锦州医科大学十堰市太和医院研究生培养基地；2.十堰市太和医院妇产中心妇产科，湖北 十堰 442000)

子宫切除术指将子宫器官切除，在妇科中较为常见，但在产科，对于育龄期女性一旦需要切除子宫常常是很棘手的问题。如遇紧急情况难治性产后大出血，传统保守治疗如子宫按摩、宫缩剂、宫腔压迫等均无效，为了挽救孕产妇的生命，紧急子宫切除术是必要的治疗[1]。紧急围产期子宫切除术(emergency peripartum hysterectomy，EPH)是一种罕见但严重的妊娠不良结果。对于难治性围产期出血或危及生命的败血症，手术治疗应作为最后的手段，可能导致心理创伤、生育能力丧失、与手术相关的多器官功能衰竭和死亡的风险，都加强了避免不必要的EPH的重要性[2]。部分患者需要服用雌激素来维持女性激素水平。切除子宫后，很多女性会觉得自己是“假女人”、“空女人”、“半女人”，心理焦虑、易怒、情绪失控，影响家庭的和谐与安宁[3]。因此在临床工作中对于子宫切除相当慎重。本研究回顾性分析我院2012年1月1日至2019年12月31日产后出血子宫切除的孕产妇的病历资料，探寻产后出血子宫切除孕产妇临床特点及高危因素、原因，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析十堰市太和医院妇产中心2012年1月1日至2019年12月31日收治的孕产妇22 802人，期间因产后出血行子宫切除的孕产妇共41人。

入选的41例子宫切除孕产妇均因产科因素为主而导致产后出血，在产后24 h内经补液输血对症治疗、子宫按摩压迫、宫缩剂、术中子宫动脉结扎、B-Lynch缝合、子宫动脉介入栓塞保守治疗失败后行接受子宫切除，根据检查报告、临床症状及术后离体子宫病检结果行病因诊断。

1.2 治疗方法

子宫切除手术:麻醉成功后，常规消毒铺巾，进入腹腔，大纱垫排开肠管，提拉子宫，暴露左侧圆韧带，两把中弯钳夹左侧圆韧带，钳间切断，7号丝线双重缝合残端，同法处理右侧圆韧带。暴露左侧附件，中弯钳夹左输卵管峡部和左侧卵巢固有韧带，钳尖达阔韧带无血管区，切断。7号丝线双重缝扎残端，同法处理右侧附件。剪开膀胱反折腹膜，下推膀胱至宫颈内口下。钳夹切断左宫旁疏松组织，暴露左侧子宫血管，钳夹切断。10号丝线双重缝合残端，同法处理右侧子宫血管。用无菌干纱条环绕宫颈，环切子宫峡部(次全子宫切除)或紧贴宫颈环形剪开引道穹窿(全子宫切除)，取出子宫，缝合宫颈口或者阴道残端。术后剖示标本，据术后病理检查结果明确诊断。

出血量的计算：选择血色素容积测定法、纱布称重法、休克指数来对出血量进行计算，转诊病人由基层医院医生描述其出血量，纳入出血量最多的为最终数据。通过计算孕妇心率与收缩压之比得出休克指数法，规定休克指数为正常0.5；轻度休克1.0；中度休克1.0～1.5且出血量20%～30%；重度休克1.5～2.0且出血量30%～50%[4]。

1.3 研究方法

建立EXCEL表格录入病历资料信息，包括住院年份、年龄、孕周、孕产次、流产次、分娩方式、子宫切除主要病因、子宫切除方式、术前术中术后出血量、母儿预后、并发症等项目。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 一般情况

孕产妇年龄为23～44岁，平均年龄为(33.2±5.4)岁，孕周为27～41 w，平均孕周为(36.4±3.2)w，孕次1～7次，平均孕次(3.5±1.5)次，产次0～3次，平均(1.0±0.6)次，流产0～5次，平均流产(1.6±1.4)次。

表1 41例子宫切除孕产妇基本情况

2.2 子宫切除的发生率

十堰市太和医院产科8年间总分娩数为22 802例，其中经阴道分娩数为8098(35.51%)例，剖宫产分娩数14 704(64.49%)例，产科子宫切除率为0.179%(41/22 802)，阴道分娩子宫切除率0.061%(5/8098)，剖宫产子宫切除率0.245%(36/14 704)，不同分娩方式相比子宫切除率差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 阴道分娩与剖宫产子宫切除发生率比较

2.3 子宫切除的手术指征

41例孕产妇子宫切除的直接原因均为难治性产后出血，子宫切除的病因主要有子宫收缩乏力、胎盘因素、弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)、软产道裂伤、羊水栓塞，见表3。

表3 子宫切除孕产妇病因构成比[n (%)]

2.4 孕产妇子宫切除出血量

出血量最低为1200 mL，最高为9000 mL，平均出血量为(3757.32±1753.09)mL，子宫切除术后孕产妇止血效果显著，术后出血量均小于100 mL。

表4 子宫切除出血量(n)

2.5 术后孕产妇并发症

术后孕产妇均存活，子宫切除术后产妇合并并发症有24人，主要为失血性休克、感染(伤口感染及肺部感染)、静脉血栓(颈静脉血栓及下肢静脉血栓)、机械损伤，见表5。

表5 子宫切除术后并发症[n(%)]

2.6 母儿结局

本研究中所有经过子宫切除的孕产妇均存活，38例单胎妊娠，3例双胎妊娠，新生儿存活38个，新生儿死亡6个，其中1例为双胎之一死亡。

2.7 子宫切除手术方式

全子宫切除者5人，次全子宫切除者36人，2例子宫严重破裂者术中均行全子宫切除术。

2.8 术前抢救措施

一经发现产后出血不止或出现低血容量的症状及体征，立即采取抢救措施，主要为补液输血药物对症处理、宫腔填塞、子宫压缩缝合、子宫动脉结扎、盆腔动脉介入栓塞。子宫切除病例中所有孕产妇子宫切除术前均行补液、缩宫素、输血等对症治疗，若止血效果不明显采取进一步措施，其中宫腔填塞5人，行介入栓塞的有3人，术中行子宫动脉结扎18人。

3 讨 论

尽管在医疗和外科领域取得了进展，然而无法控制的大出血依旧是孕产妇发病和死亡的主要原因之一[5]。通过医师在临床上对孕产妇失血量等情况进行有效评估，迅速采取止血措施。如果积极的保守抢救都无效，为了确保产妇生命安全，必要时就要实施子宫切除术[6]。回顾十堰市太和医院8年间子宫切除的孕产妇，均因产后出血行子宫切除，由于得到及时的抢救，所有孕产妇均无死亡，证实子宫切除虽是一种极端的抢救方法，但在保证孕产妇安全方面仍意义重大。研究报道发达国家急症子宫切除发病率在(0.6～1.3)/1000之间，发展中国家可能更高[7]。本研究显示该院子宫切除率为0.179%(1.79/1000)，虽然该院为三级甲等医院，承担着地区高危产妇的救治工作，但该院子宫切除率仍旧相对西方国家较高。

20世纪50年代，子宫破裂引起产后出血是子宫切除的主要病因，20世纪80年代子宫收缩乏力是子宫切除的主要病因[8]。近期国外有研究结果显示既往剖宫产手术(相对危险度[RR] 4.97，95%可信区间4.13～5.96)、辅助生殖技术(RR 5.99，95%可信区间4.42～8.11)、多胎妊娠(RR 5.03，95%可信区间3.57～7.09)和产妇年龄≥35岁(RR 2.69，95%可信区间2.25～3.21)是子宫切除术的主要相关因素，学者得出围产期子宫切除术最常见的原因是子宫收缩乏力(45.1%)和异常侵袭性胎盘(40.2%)[9]。这与本研究结果不一致，分析本研究结果，导致产后出血子宫切除的原因依次为胎盘因素、子宫收缩乏力、DIC、软产道裂伤、羊水栓塞，其中胎盘因素占多数，可见在中国胎盘因素已经取代子宫破裂、子宫收缩乏力位居子宫切除第一位。造成这种改变的最主要原因是剖宫产率的增加，本研究中剖宫产子宫切除率明显高于阴道分娩子宫切除率，差异有统计学意义(P<0.05)，为阴道分娩的4倍左右。研究表明胎盘植入的发生率与剖宫产次数和是否伴有前置胎盘、是否有剖宫产史有关，当剖宫产的次数为1、2、3、4、5、6次或更多，伴有剖宫产及前置胎盘史的胎盘植入与不伴有的发生率分别为3.3%、11%、40%、61%、67%、67%与0.03%、0.2%、0.1%、0.8%、0.8%、4.7%[10]。近年来，随着人工流产、剖宫产率高、中国放开二胎政策以及影像学技术的发展，胎盘植入的发生率和诊断率也在逐渐上升[11]。这是因为子宫受到手术的创伤，当再次怀孕时，受精卵在已经受损的子宫内膜着床，胎盘为了提供足够的血液将会增加供给区域，覆盖子宫疤痕处，从而形成凶险性前置胎盘，50%的凶险性前置胎盘会伴随胎盘植入。胎盘植入不良事件的发生率较高。分娩时出血多，取胎困难，易失血，易造成胎儿窘迫甚至死亡。产妇附着的胎盘不容易剥离，或产后由于血窦开放不容易闭合，容易发生产后出血[12]。

基于以上研究，降低子宫切除率的措施有：(1)加强产前检查：强调优生优育，避免多孕多产，督促孕妇形成良好的产检习惯，针对每次产检为孕妇提供临床建议与指导，尤其对于高危孕妇必要时须增加产检次数或临产前提前住院观察；(2)落实计划生育宣传：对准备行人流的有生育要求的患者耐心询问是否一定要行人流术并讲解人工流产的危害，人流术后提供患者避孕方式的选择指导，避免多次人工流产带来的伤害，以及术后针对性使用修复子宫内膜药物；(3)提高基层医院技术：本研究因子宫收缩乏力及子宫破裂转诊来我院行子宫切除的产妇均因基层医院不正当的缩宫素药物使用导致，加上转诊途中耗费时间长，导致产妇出现失血性休克；(4)规范剖宫产指征应用：尽量避免无指征剖宫产[13]，综合考虑孕妇自身情况，选择适当的分娩方式能有效降低子宫切除率。

此外对于严重产后出血为了降低死亡率，子宫切除无法避免时，须做到以下几点：(1)选择适当的手术时机：根据产妇化验单相关指征变化、B超检查结果、出血量以及产妇出现的临床反应等，迅速了解产妇病情，必要时及时联系高年资医师协助，做到早发现、早诊断、早治疗，为抢救产妇增加宝贵的时间；(2)与产妇及家属沟通病情：反复告知产妇病情，家属配合医生进行抢救，对切除子宫做出决定，术后予以产妇心理疏导，也有利于产妇术后的恢复，同时做好解释工作减少不必要的医疗纠纷；(3)选择合适的术式：子宫切除术是为了止血，一般情况下为了产妇生理及心理上的安慰选择简单快捷的次全切除，术后告知产妇随诊，对于宫颈损伤严重、胎盘植入范围广泛、出现羊水栓塞等情况时，须行全子宫切除术。全子宫切除术和次全子宫切除术的选择应个体化。虽然子宫次全切除术可能更快，但在子宫下段和子宫颈出血，特别是在有胎盘植入或撕裂的患者中，需要切除整个子宫[14]；(4)多学科协同诊治：近年来，各种关于产后出血的指导方针都强调了产后出血治疗团队的建设。科室应包括妇产科、麻醉科、输血科、危重症科和护理团队等，对产后出血进行科学严谨的诊断，分析出血原因，积极干预和治疗[15]。

综上所述，针对产后出血应该在保证安全的情况下尽可能避免子宫切除对孕产妇所带来的生理及心理潜在伤害。本研究显示降低子宫切除率须重点从降低剖宫产率及胎盘异常着床的发生着手，慎重选择分娩方式，提高临床医师对异常胎盘危险因素的认识对妊娠管理意义重大。