老年非胆源性AP继发IPN的危险因素及评分体系

杨兴胜，黄寅鹏，唐珀，王亮

(1.锦州医科大学；2.锦州医科大学附属第一医院，辽宁 锦州 121000)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)主要特点是多种因素引起的胰酶激活，并以胰腺局部反应为主要特征[1]。其中最常见的为急性胆源性胰腺炎，达50%以上[2]。除此之外非急性胆源性胰腺炎主要包括高脂血症性急性胰腺炎及酒精性急性胰腺炎等[3]。根据流行病学调查显示，近年来AP发病率处于上升状态[4]，全球AP的发病率为每年34/10万，未见明显性别差异，好发于中年及老年人[5]。患者多为轻症，呈自限性，重者死亡率较高。其中感染性胰腺坏死(infectiouns pancreatic necrosis，IPN)及其相关脓毒并发症是AP患者死亡的重要原因之一[6]。当今社会老龄化现象日益加剧已成为一个主要问题，越来越多的老年患者开始经历胰腺炎[7]。与年轻患者相比，老年患者的AP诊断难度较大、预后差、死亡率高，老年患者的症状表现较晚，以非特异性表现为主要特征[8]。造成家庭和社会带的沉重负担，已成为严重危害人类健康的公共卫生问题之一[9]。

现阶段我国临床应用单一化验室检查评估体系，并没有把患者的基础疾病、性别、器官受累等因素纳入其中，存在局限性，无法做到个体化预判。因此在临床诊疗当中，寻找便捷的、合适的生物学指标意义重大。用相关指标尽快建立老年急性非胆源胰腺炎继发感染性胰腺坏死风险分层评分体系，成为亟待解决的问题。本研究旨在探讨老年急性非胆源性胰腺炎患者继发IPN的高危因素，并构建临床风险分层的评分体系，从而为AP患者病情变化的早期评估及干预、预测提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集从2018年9月至2020年5月在锦州医科大学附属第一医院肝胆外科住院，并经规范治疗及随诊的129例老年急性非胆源性胰腺炎患者的临床资料；男62例，女67例；年龄为(70.62±4.63)岁，年龄范围为65～91岁，根据是否继发感染性胰腺坏死分为感染组(n=44)和未感染组(n=85)，研究经我院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准和排除标准

1.2.1 纳入标准：(1)急性非胆源性胰腺炎：符合《急性胰腺炎诊治指南(2019)》[10]AP的诊断标准、并排除胆管疾病；(2)IPN[10]2706-2711：急性坏死物聚集、包裹性坏死继发感染，CT上可见气泡征；临床表现为患者呈持续高热状态，白细胞计数升高，查体腹痛、腹胀进行性加重；腹腔穿刺细菌培养结果为阳性；(3)老年：年龄≥65岁发病；(4)临床病例及随访资料齐全。

1.2.2 排除标准：(1)慢性胰腺炎患者、胆源性胰腺炎患者；(2)入院时一般状态差、生命体征不平稳的患者，携带肝炎病毒者、并处于活动性感染，存在严重脏器功能不全者，合并恶性肿瘤患者，食物及药物过敏患者、心脏疾病患者，合并胃肠穿孔者；(3)自动离院及随访数据不全；(4)除外医源性因素引起的坏死。

1.3 治疗方法

所有病人入院后均采用个体化保守治疗，监测生命体征、液体支持、胃肠减压、吸氧、禁食、阵痛、和抑制胰酶分泌功能等对症支持治疗。入院3 d内常规行增强CT检查，如果病人病情进展，当患者怀疑有感染性胰腺坏死时，应通过腹部CT扫描确认感染性胰腺坏死。必要时给予机械通气和持续血液滤过等器官功能支持。

1.4 观察指标

根据病人入院后72 h内有无感染性胰腺坏死分为感染组和未感染组，详细记录研究患者的年龄、性别、BMI、伴随疾病(高血压病、糖尿病和冠心病等)、个人史(吸烟史和饮酒史等)、器官受累、并发症等基本信息。入院24 h内抽取两组患者的外周肘静脉血及股动脉血，送至检验科由专业医生完成检测。测定血清淀粉酶(amylase，AMS)、血清脂肪酶(lipase，LPS)、白蛋白(ALB)、血糖(blood-glucose，GLU)，血清钙离子(Ca2+)、白细胞(white blood cell，WBC)计数、血小板(PLT)计数、降钙素原(PCT)、C-反应蛋白(CRP)、凝血酶原时间(PT)、血乳酸(BLA)水平等生化指标。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组间单因素分析的比较

共纳入129例研究对象，其中感染组44例，未感染组85例，在年龄方面两组差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。单因素分析结果显示：影响老年急性非胆源性胰腺炎感染性胰腺坏死的相关因素为腹腔积液、BMI、病程(h)、ALB、Ca2+、PLT、PCT、CRP、PT、BLA(P<0.05)。而性别、合并高血压、合并冠心病、合并糖尿病、合并吸烟史、合并饮酒史、合并胸腔积液、合并少尿、AMS、LPS、GLU、WBC不是影响老年急性非胆源性胰腺炎感染性胰腺坏死的危险因素(P>0.05)，见表1。

2.2 研究组患者危险因素的多因素分析

将表1中有统计学意义的危险因素纳入Logistic回归中进行分析，结果显示：合并腹腔积液、ALB<34 g/L、PLT<214×109/L、CPR>132.4 mg/L、PT>14.27 s是影响老年急性非胆源性胰腺炎感染性胰腺坏死的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表1 影响老年急性非胆源性胰腺炎感染性胰腺坏死的单因素分析

表2 研究老年急性非胆源性胰腺炎感染性胰腺坏死危险因素的多因素分析

因素赋值n感染组(n)χ2值PAMS(U/L)≥48919534<489034100.4530.501LPS(U/L)≥49814615<498083290.0720.789ALB(g/L)≥34010930<341201413.567<0.001GLU(mmol/L)≥11.816719<11.8062252.0510.152Ca2+(mmol/L)≥1.9608920<1.961402410.2200.001WBC(109/L)≥14.5×109148201.9430.163<14.5×10908124PLT(109/L)≥21406511<2141643317.271<0.001PCT(ng/mL)≥1.5215628<1.520731611.1200.001CRP(mg/L)≥132.416537<132.4064730.343<0.001PT/秒≥14.2715035<14.27079946.798<0.001BLA(mmol/L)≥2.4915134<2.490781039.783<0.001

2.3 根据多因素Logistic回归分析结果建立风险预测方程

P=1/1+exp(19.352+2.792X1-0.452X2-0.028X3+0.018X4+0.673X5)，采用Hosmer-Lemeshow检验回归方程拟合优度较高(P=0.518)，采用ROC曲线评价回归方程的区分度，曲线下面积(AUC)为0.911(95%可信区间为0.848～0.974)，见图1。

图1 老年急性非胆源性胰腺炎感染性胰腺坏死风险评分预测模型受试者工作特征曲线

2.4 建立风险预测评分体系、计算不同评分患者发生感染性胰腺坏死的概率

根据多因素Logistic回归方程的回归系数对老年急性非胆源性感染性胰腺坏死风险因素进行评分，风险预测评分总分为0、1、2、3、4、5、6分，评分≥3分发生胰腺坏死的概率为25.1%，评分<3分发生感染性胰腺坏死的概率为1.6%，见表3。

表3 老年急性非胆源性胰腺炎感染性胰腺坏死风险因素评分表

3 讨 论

急性胰腺炎(AP)是临床上最常见的急性腹部疾病之一，其发病特点是起病急，进展快，病死率高，虽然其发作多为轻度和自愈性，但老年急性胰腺炎患者往往伴有较多的基础疾病，易导致多器官衰竭甚至死亡[11]。虽然AP治疗取决于其严重程度，但其危险因素评定及早期预测评分体系仍然有限，且存在争议[12]，对老年人来说早期预测和干预有助于改善预后和降低死亡率。

研究发现重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)的发展过程中往往伴有器官受累，如并发腹腔积液、急性肾功能损伤、急性呼吸窘迫综合征、深静脉血栓等[13]。本研究发现合并腹腔积液患者存在预后差、易发生感染性胰腺坏死，因此对合并腹腔积液患者应早期处理，避免出现严重并发症。ALB是肝脏合成的一种负性时相蛋白，已有研究表明ALB水平与多种急危重症疾病的预后密切相关[14]。本研究发现感染组患者ALB明显低于未感染组。肝脏合成的ALB在保持血浆胶体渗透压平衡、维持血管血容量等方面有着十分重要作用。急性胰腺炎发生时，胰腺及其周围组织有大量渗出物；胃肠道消化吸收障碍；肝脏ALB合成分泌减少；合并肾功能不全时ALB从尿中流失，均可导致ALB下降。此外大量炎症因子在SAP时从胰腺内渗出，在炎症因子作用下机体产生应激反应，应激反应加速蛋白质分解代谢，可导致机体营养物质快速消耗，增加感染风险。有研究表明[15]：机体ALB的高低与危重症患者的病情和预后表现出正相关，有利于预测预后。因此疾病早期积极地营养支持可加速组织的修复及调控机体的免疫功能，减少组织水肿，有利于ALB恢复正常。

起源于巨核细胞系的PLT，由骨髓造血干细胞及定向祖细胞分化而来。有研究提示：AP期间炎症反应刺激血小板活化可导致血小板数量及大小发生变化，其变化对多种疾病预后有预测价值[16]。本研究显示感染组PLT水平显著低于未感染组，其原因可能由于急性胰腺炎全身炎症反应和组织缺氧内皮损伤引起血液高凝状态导致血小板消耗增多，进而使血小板明显减少。随着PLT的持续减少，AP死亡风险逐渐增高，其为SAP患者死亡的独立危险因素[17]。亦有研究认为有些血小板参数如血小板分布宽度、血小板平均体积等的变化与AP出现器官衰竭存在相关性[18]。因此，若想深入探究PLT与AP病情严重程度之间的关系，还需进一步细化PLT的参数，明确各参数变化与AP相关性。

由肝脏合成的CRP是灵敏可靠的炎症指标，正常人血清中的存在是微量的，急性胰腺炎时释放大量炎症因子，在炎症因子作用下，刺激肝脏表达多种急性期蛋白，使得CRP水平大幅度增高，在所有急性时相反应蛋白中CRP升高幅度是最高的，所以人们将其作为检测机体发生各种炎症的重要指标[19]。既往研究表明：胰腺细胞损伤和坏死程度可通过CRP水平变化体现出来，用于预测、评估其预后[20]。CRP水平变化与病情严重程度及预后呈正相关[21]，与本研究相似。因此在AP过程中动态观察CRP水平变化，对疾病治疗有重要指导意义。本研究显示感染组PT长于未感染组。根据既往研究结果显示：急性胰腺炎时胰腺微循环障碍是关键性早期事件，表现为凝血功能障碍，随着病情加重凝血因子消耗使PT延长，动态监测凝血指标可预测严重程度及转归[22]。此外，当AP发生时，可在肺、肾、肝等重要器官活化和聚集大量白细胞，大量炎症介质被释放，参与纤溶和血管内凝血，使微循环障碍进一步加重[23]。血液高凝状态可进一步加重胰腺组织病变，如矫正不及时可继发多器官功能障碍综合征[24]。因此在AP发展过程中应密切观察凝血功能变化，早期及时干预。

老年急性非胆源性胰腺炎继发感染性胰腺坏死一旦发生将造成严重后果，因此，建立一种简单有效的评分模型，提前预测感染性胰腺坏死的风险，对患者的管理有指导意义。本研究分析了相关因素，建立Logistic风险预测方程，通过拟合优度及ROC曲线证明模型拟合效果好，该方程具有较高诊断价值。本研究对Logistic回归方程中5个独立危险因素进行权重分配，对老年急性非胆源性胰腺炎患者继发感染性胰腺坏死的风险进行评分，进一步分析结果表明：评分≥3分发生胰腺坏死的概率为25.1%，评分<3分发生感染性胰腺坏死的概率为1.6%。

本研究单因素分析结果显示合并腹腔积液、BMI、病程、ALB、Ca2+、PLT、PCT、CRP、PT、BLA两组比较差异均有统计学意义，然而当进行多因素分析时BMI、病程、PCT、BLA不是继发感染性胰腺坏死的独立危险因素，但也有相关研究认为BMI、病程、Ca2+、PCT、BLA也具有测量价值[25-27]。这可能与研究入组标准不同有关，这些研究多关注急性胰腺炎，本研究重点为老年急性重症胰腺炎。此外本研究主要局限性在于本研究为单中心研究，研究对象大多来自辽西地区，目前的规模相对较小，病例数量少，在分析资料时有选择偏倚可能，未来研究需要与多中心包括更多的病人数据荟萃分析提供更有说服力的结论；仅以患者入院时血液指标作为研究指标，动态变化与病情之间的关系有待深入研究；本研究主要局限性在于其回顾性设计，有必要进行前瞻性随机对照研究，以检测其真实性。

综上所述，合并腹腔积液、ALB、PLT、CRP、PT为老年急性非胆源性胰腺炎继发感染性胰腺坏死的独立危险因素，在临床工作中必须及时发现感染性胰腺坏死的风险，以便为老年急性非胆源性胰腺炎提供个体化治疗，实现以病人为中心的老年急性非胆源性胰腺炎的治疗与护理。