颅脑创伤患者去骨瓣减压术后行颅骨修补术继发硬膜外积液影响因素分析

郭斯檾，梁庆新，贾若飞，陈小华，刘 毅

佛山市中医院 神经外科，广东 佛山 528000

颅脑创伤(traumatic brain injury，TBI)主要是由交通意外、高空坠落等外界因素造成的实质性脑部损伤，病死率高达50%～80%[1]。去骨瓣减压手术为TBI患者主要的治疗手段，易造成患者出现头痛、癫痫和认知障碍等症状，严重影响预后[2]。颅骨修补术能恢复颅骨结构完整性，有助于促进患者神经和认知等功能恢复[3]。有关颅骨修补术的最佳手术时机，临床上存在诸多争议[4]。硬膜外积液是颅骨修补术后常见并发症，其发生机制尚无定论。本研究旨在探讨TBI患者去骨瓣减压术后行颅骨修补术继发硬膜外积液的影响因素，以期为患者的个性化治疗方案及预后提供参考依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取佛山市中医院收治的152例行去骨瓣减压术的TBI患者为研究对象。纳入标准：行去骨瓣减压术且术后存在颅骨缺损者；无血液系统功能障碍者。排除标准：既往有颅脑外伤手术及脑血管病等病史者；严重肝肾功能衰竭者；临床资料不完整者。根据行颅骨修补术的时间，将患者分为同期组(术后≤3个月行颅骨修补术，n=79)与分期组(术后>3个月行颅骨修补术，n=73)。同期组：男性43例，女性36例。年龄24～68岁，平均年龄(36.49±11.96)岁。分期组：男性41例，女性32例。年龄22～69岁，平均年龄(35.63±12.64)岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 颅骨修补术方法：患者全身麻醉，沿手术切口切至皮下层，常规剥离，显露颅骨缺损部位，止血，预备经过消毒的钛网，覆盖法对缺损部位进行修补，钛网固定后将缺损的脑膜悬挂，缝合。术后，所有患者均持续头皮下负压引流24 h，且行预防术后感染常规治疗。全部患者行连续头颅CT扫描。根据积液厚度，判断有无继发性硬膜外积液发生。发生硬膜外积液的患者，留取积液行常规检查。扫查中线移位情况，移位距离≥5 mm视为中线移位。

1.3 观察指标及疗效评价标准 记录并比较两组患者治疗前后格拉斯哥昏迷(glasgow coma scale，GCS)评分、格拉斯哥预后(glasgow outcome scale，GOS)评分、卡氏功能状态(karnofsky performance status，KPS)评分。疗效评价标准：良好，轻度缺陷但不影响正常生活；轻度残疾，可独立完成大部分生活工作，特殊情况需保护；中度残疾，需在保护下进行日常工作，清醒和昏迷交替，清醒居多；重度残疾，基本处于昏迷，清醒少，植物状态，有最小反应；死亡。

总有效率=良好例数/总例数×100%

2 结果

2.1 两组患者各项功能评分比较 治疗后，两组患者的GCS评分、GOS评分、KPS评均高于治疗前，且同期组各项评分均高于分期组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者各项功能评分比较评分/分)

2.2 两组患者临床疗效比较 同期组：良好44例、轻度残疾29例、中度残疾2例、重度残疾3例、死亡1例。分期组：良好29例、轻度残疾29例、中度残疾3例、重度残疾1例、死亡1例。同期组治疗的总有效率为55.70%(44/79)，高于分期组的 39.73%(29/73)，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 术后继发硬膜外积液影响因素单因素分析 根据术后继发硬膜外积液情况，将患者分为硬膜外积液组(n=32)与无硬膜外积液组(n=120)。硬膜外积液组患者年龄、术后≤3个月行颅骨修补术比例、手术时长、术中出血量、皮瓣游离时长、颅骨缺损面积>85 cm2、硬脑膜钙化、脑组织明显塌陷、硬脑膜缺损和中线移位比例均高于无硬膜外积液组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 术后继发硬膜外积液影响因素单因素分析/例(百分率/%)

2.4 术后继发硬膜外积液影响因素多因素Logistic分析 术后行颅骨修补术时间、颅骨缺损面积、硬脑膜钙化、脑组织塌陷、硬脑膜缺损与中线移位均是术后继发硬膜外积液的独立影响因素(P<0.05)。见表3。

表3 术后继发硬膜外积液影响因素多因素Logistic分析

3 讨论

去骨瓣减压术是神经外科治疗TBI的主要手段，通过去除部分颅骨以降低颅内压，提高存活率。去骨瓣减压术后，患者颅骨缺损，外界大气压作用于颅内，致使局部脑组织灌注和脑脊液循环障碍[5]。颅骨修补术可恢复颅骨缺损外形，有效改善行去骨瓣减压术后患者的不良反应发生情况[6]。

本研究结果显示，治疗后，两组患者的GCS评分、GOS评分、KPS评均高于治疗前，且同期组各项评分均高于分期组，差异均有统计学意义(P<0.05)。这提示，颅骨修补术可改善患者神经功能、认知功能及生活功能，与Songara等[7]研究结果基本一致。

去骨瓣减压术后，患者预后较差[8]。本研究结果发现，硬膜外积液组患者年龄、术后≤3个月行颅骨修补术比例、手术时长、术中出血量、皮瓣游离时长、颅骨缺损面积>85 cm2、硬脑膜钙化、脑组织明显塌陷、硬脑膜缺损和中线移位比例均高于无硬膜外积液组，差异均有统计学意义(P<0.05)。这是由于患者颅骨缺损，脑血管功能差，脑神经元损伤，神经功能缺陷。本研究结果显示，术后行颅骨修补术时间、颅骨缺损面积、硬脑膜钙化、脑组织塌陷、硬脑膜缺损与中线移位均是术后继发硬膜外积液的独立影响因素(P<0.05)。这提示，去骨瓣减压术的3个月内，行颅骨修补术治疗效果更佳，颅骨缺损面积越大，硬脑膜缺损概率越大，手术时间越长，脑血管痉挛风险较大，易引起脑脊液渗漏而继发硬膜外积液[9-10]。

综上所述，术后≤3个月行颅骨修补术，能够明显改善患者疗效，并有效降低术后继发硬膜外积液发生率。术后行颅骨修补术时间、颅骨缺损面积、硬脑膜缺损、脑组织塌陷、硬脑膜钙化和中线移位均与术后继发硬膜外积液相关，临床需加强重视。