内镜下黏膜剥离术对早期胃癌患者疗效及血清VEGF、CA19-9的影响

杨 娟，赵 红，张献文

胃癌是消化道恶性肿瘤常见类型，早期手术干预有利于彻底清除肿瘤病灶并改善患者预后。随着微创外科和快速康复理论的快速发展，近年胃癌手术方案逐渐趋于精准治疗阶段，在保障疗效的同时如何减轻手术创伤成为临床的关注点[1]。早期胃癌(EGC)指肿瘤病灶尚局限于胃黏膜或黏膜下层患者，文献报道手术切除治愈率达95%，近年来内镜下黏膜剥离术(ESD)在胃癌诊断和治疗中应用逐渐增多，可完整分离并切除肿瘤病灶，较内镜下黏膜切除术可有效降低术后肿瘤残留或复发风险，但关于其疗效和安全性还存有较多争议[2-3]。血管内皮生长因子(VEGF)和癌抗原19-9(CA19-9)为常见肿瘤标志物，对临床诊断和疗效评估具有重要参考价值[4-5]。本文主要观察ESD治疗EGC的效果及对血清VEGF和CA19-9的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年10月—2020年10月我院94例EGC，其中男51例，女43例；年龄34～76(58.37±9.12)岁；肿瘤部位：胃窦部35例，胃体部31例，胃贲门部28例。纳入标准：①经内镜和病理检查结果证实为EGC；②年龄18～80岁；③具有ESD治疗适应证[6]；④单发肿瘤；⑤患者及其家属知晓本研究并签署知情同意书。排除标准：①继发、转移或复发性胃癌者；②伴其他类型恶性肿瘤者；③伴重要器官功能不全或感染等基础疾病者；④伴胃肠道其他器质性疾病或有手术外伤史者；⑤合并影响血清VEGF和CA19-9水平的其他疾病者；⑥入院前已接受放化疗者。根据手术方案的不同将94例分为ESD组和开放组各47例，ESD组男26例，女21例；年龄34～75(58.19±9.03)岁；肿瘤部位：胃窦部18例，胃体部16例，胃贲门部13例。开放组男25例，女22例；年龄39～76(58.55±9.38)岁；肿瘤部位：胃窦部17例，胃体部及胃贲门部各15例。2组性别、年龄及肿瘤部位等基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法 2组均于静息全麻下完成手术，ESD组由具有5年以上工作经验的内镜医师完成治疗，所用仪器包括Olympus GIF-H260Z内镜系统、EU-M30内镜超声系统、ERBE ICC-200型高频电发生器及APC300氩离子凝固器等。先内镜下向病灶表面喷洒0.4%靛胭脂染色并观察病变位置和累及范围，病灶边缘0.5～1.0 cm处作电凝标记，同时向病灶边缘多点注射靛胭脂、肾上腺素和氯化钠混合液，用Dual刀切开病灶边缘并自黏膜下层剥离，完整取出肿瘤病灶后置于托盘内测量体积并送检，期间创面出血者及时电凝止血以保障视野清晰，发生穿孔者及时采用钛夹夹闭并行术后修补。开放组行胃大部切除及D1或D2淋巴结清扫术，手术由具有5年以上工作经验的胃肠外科医师完成，术后测量标本大小并送检，同时行毕Ⅰ式或毕Ⅱ式吻合。

1.3观察指标 ①围术期指标：观察2组手术时间、术中出血量(称重法)、术后首次进食时间及住院时间。②手术效果：记录2组病灶一次整块切除(指术后获得单块完整标本)率和一次完整切除(指术后标本病理检查外侧缘和基底部均为阴性)率。③病理检查结果：记录2组肿瘤病灶最大直径、组织学分型、分化程度及浸润深度等信息。④血清VEGF和CA19-9：分别采集2组术前和术后3个月时空腹肘静脉血3 ml，4000 r/min离心10 min后取上清于-80℃保存备用，采用ELISA法检测血清VEGF和CA19-9水平，试剂盒购自武汉明德生物科技有限责任公司。⑤并发症：近期并发症包括迟发性出血、胃穿孔、术后感染及吻合口瘘等，远期并发症包括肠梗阻及贲门狭窄等。

2 结果

2.12组围术期指标比较 ESD组手术时间、术后首次进食时间及住院时间均短于开放组，术中出血量少于开放组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 早期胃癌2组围术期指标比较

2.22组手术效果比较 2组一次整块切除率及一次完整切除率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 早期胃癌2组手术效果比较[例(%)]

2.32组术后病理检查结果比较 2组肿瘤最大直径、组织学分型、分化程度、浸润深度比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 早期胃癌2组术后病理检查结果比较

2.42组手术前后血清VEGF和CA19-9水平比较 2组术后3个月时血清VEGF和CA19-9水平均较术前明显降低(P<0.05)，但2组手术前及术后3个月上述指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 早期胃癌2组手术前后血清VEGF和CA19-9水平比较

2.52组手术并发症比较 2组近期并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；ESD组无远期并发症发生，开放组发生远期并发症6例，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 早期胃癌2组手术并发症比较(例)

3 讨论

随着人们生活水平的改善和健康意识的提升，近年来胃癌全球发病率和病死率均呈下降趋势，但是仍然位居前列，而我国肿瘤登记中心数据显示2015年国内新发胃癌67.9万例，死亡患者约49.8万例，可见提升胃癌防治水平具有重要意义，其中早期发现和手术是改善患者预后的关键[7]。

目前关于EGC手术方案还存有争议，常规根治术虽然可获得较满意效果，但是无论开放手术还是腹腔镜手术均可造成较大创伤，严重影响患者身心健康和生活质量[8]。ESD是近年来逐渐发展并广泛应用的EGC治疗手段，通过在内镜下分离胃黏膜层和固有肌层来达到切除肿瘤病灶的目的，文献报道其整块切除率约为96.7%，完整切除率约为88.3%，患者术后5年生存率高达100.0%，治疗效果较根治术无明显差异，但手术创伤明显减轻，从而为促进患者康复创造了有利条件[9-10]。本研究显示，手术时间、术后首次进食时间及住院时间均短于开放组，术中出血量少于开放组，原因为ESD可利用胃镜直接进行胃部手术，且仅剥离和切除肿瘤部位胃黏膜，较根治术减少了腹壁手术切口操作过程，同时胃组织切除范围也明显缩小，因此不仅有利于缩短手术时间，还可减小手术创伤和减少术中出血量，加速患者术后康复和提升术后生活质量。

完整切除肿瘤是EGC手术治疗的主要目的和原则，同时也是评估手术方案优劣的重要参考依据。本研究结果显示，传统根治手术一次整块切除率和一次完整切除率均为100.00%，原因与切除范围较大有关，虽然治疗效果可获得保障，但是导致手术创伤较大和术后并发症增多。本研究ESD组4例因肿瘤体积较大，需行内镜下分片黏膜切除术，另有2例术后病理检查显示肿瘤累及基底膜，因此一次整块切除率和一次完整切除率分别为93.62%和95.74%，与根治手术治疗比较未见明显差异，表明ESD治疗EGC效果肯定，与既往文献[3]报道结果相近。此外，本研究2组肿瘤最大直径、组织学分型、分化程度和浸润深度比较差异均无统计学意义，可见对具有适应证的EGC患者采用ESD治疗可获得与根治手术相近的肿瘤切除效果。

肿瘤标志物检测操作简单且安全无创，近年来在胃癌诊断、治疗和预后评估中的应用逐渐增多。VEGF是诱导新血管生成的主要细胞因子，对促进胃癌细胞生长、浸润和转移均有重要作用，CA19-9为消化道肿瘤常见组织特异性抗原，既往研究表明上述指标与胃癌肿瘤体积、浸润深度和淋巴结转移等病理特征存在密切联系[5,11]。本研究结果显示，2组术后3个月时血清VEGF和CA19-9水平明显降低，且2组术前及术后3个月血清VEGF和CA19-9水平比较差异无统计学意义，这与2组肿瘤病灶均彻底切除有关，表明ESD治疗EGC可获得与根治手术相近的效果。

ESD较根治手术具有明显微创优势，但同样存在较多并发症，其中近期并发症以迟发性出血和胃穿孔常见，远期则可能出现狭窄[12-14]。本研究显示，2组近期并发症发生率比较差异无统计学意义；同时ESD组无远期并发症，开放组远期并发症发生率为12.77%，比较差异有统计学意义。表明ESD治疗EGC有利于降低术后并发症发生风险。

综上，ESD治疗EGC可有效切除肿瘤，降低血清VEGF和CA19-9水平，且与根治术相比有利于减小手术创伤、减少术后并发症发生和促进患者康复。