不同容量局麻药骶管阻滞对学龄前儿童视神经鞘直径的影响

孙盈盈，刘俊霞，蔡玉柱，张伶俐，赵雪梅

(安徽省儿童医院 麻醉科,安徽 合肥 230051)

骶管阻滞常用于小儿脐部以下手术的围术期镇痛，0.5～1.25 mL/kg是临床常用的安全有效的推荐容量[1]。小儿骶管腔容积小(约1～5 mL)，但骶管腔是胸腰部硬膜外腔的延续，故经骶管阻滞，麻醉药可向胸腰部硬膜外腔扩散，高容量给药有利于提升阻滞平面[2]；而有研究表明1.5 mL/kg骶管阻滞明显降低小儿脑平均血流速度和脑氧饱和度，其根本原因是骶管阻滞增加颅内压(intracranial pressure，ICP)所致[3]，临床常用容量的骶管阻滞对ICP的影响尚未见报道。研究表明视神经鞘直径(optic nerve sheath diameter，ONSD)与ICP相关，ONSD增加能很好地预测ICP增高[4-5]，本研究拟通过观察临床常用的两种不同容量的局麻药骶管阻滞对ONSD的影响，间接观察不同容量局麻药骶管阻滞对ICP的影响，为临床麻醉选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年3月～2020年11月在安徽省儿童医院行男性尿道下裂纠治术的男性儿童50例，年龄2～4岁，体质量11～22 kg。麻醉均采用静吸复合全麻(喉罩)+单次骶管阻滞，采用随机数字表法，分为低容量(low-volume，LV)组和高容量(high-volume，HV)组，每组25例，麻醉诱导后分别给予0.25%罗哌卡因0.6 mL/kg和1.2 mL/kg进行骶管阻滞，超过标准体质量的按标准体质量计算，标准体质量(kg)=年龄(岁)×2+8。排除标准：①颅脑疾病史者；②监护人拒绝者；③囟门异常未闭者；④眼部及视神经疾病史者；⑤合并恶性疾病者；⑥BMI>22 kg/m2者。本研究经医院医学伦理委员会批准，患儿监护人签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 常规禁食禁水，无麻醉前用药，在病房开放外周静脉通路。入室后，常规监测NIBP、HR、SpO2、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、体温及心电图(ECG)。麻醉诱导：静注戊乙奎醚0.01 mg/kg、丙泊酚2～3 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、罗库溴铵0.5 mg/kg、地塞米松0.1～0.3 mg/kg，下颌松弛后置入喉罩，行压力控制通气，参数设置：吸气压力(PIP)12～15 cmH2O，RR 20～24次/分钟，维持PETCO230～35 mmHg。麻醉维持：吸入1.5%～2%七氟烷(FiO22 L/min，维持呼气末浓度0.6 MAC)；静脉泵注右美托咪定，负荷量1 μg/kg(10 min)，维持量0.5 μg/(kg·min)；均由同一位高年资的麻醉医师行骶管阻滞，LV组给予0.25%罗哌卡因0.6 mL/kg，HV组给予0.25%罗哌卡因1.2 mL/kg。根据血流动力学监测值调整输液量及输液速度。术毕前约15 min接日产NIPRO SUREFUSER注速固定型镇痛泵(产品型号：SFS-1002DP，流速2.1 mL/h)，镇痛药物：舒芬太尼2 μg/kg+0.9%生理盐水至100 mL。术毕待自主呼吸恢复良好，拔喉罩转PACU。完全苏醒后测骶管阻滞平面，当Steward评分≥4分转回病房。分别在转出PACU前5min(T5)、术后1 h(T6)、3 h(T7)、6 h(T8)评估FLACC量表(face,legs,activity,cry,consolability，FLACC)得分，评分≥4分，静注0.1 μg/kg舒芬太尼；并采用儿童苏醒期谵妄量表(pediatric anesthesia emergence delirium，PAED)评估苏醒期谵妄(emergence delirium,ED)的发生情况，评分≥10分视为发生ED[6]。

1.3 观察指标及测量方法 麻醉诱导后即刻(T0)、骶管阻滞后即刻(T1)、5 min(T2)、15 min(T3)、30 min(T4)测量ONSD值。患儿保持水平仰卧位，采用3 M无菌透明贴膜覆盖眼睑及超声探头(华声公司)，将探头轻置眼球上，长轴和短轴各检测2次，标记测量视神经盘后3 mm处的ONSD，记录平均值。并记录各时间点MAP、HR、PIP、PETCO2。记录T5、T6、T7、T8的FLACC评分、术后6 h内追加舒芬太尼及发生ED的例数、术后恶心呕吐等不良反应的发生率。

2 结果

2.1 一般资料比较 两组患儿年龄、体质量、手术时间、麻醉时间及苏醒时间(术毕至在PACU完全苏醒)等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患儿一般资料比较(n=25)

2.2 术中各时间点呼吸和循环化参数的比较 两组患儿MAP、HR在T0差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。组内与T0比较，T2时间点MAP降低，HR增高，差异有统计学意义(P<0.05)；两组间在T1～T4各时间点差异均无统计学意义(P>0.05)。两组在T1～T4各时间点PIP、PETCO2差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患儿术中各时间点MAP、HR、PIP、PETCO2比较(n=25)

2.3 术中不同时间点ONSD值比较 与T0比较，两组ONSD在T1～T4均增加(P<0.05)；其中T2时最高，T3回降，T4仍略高于T0(P<0.05)；与LV组相比，HV组在T1～T4期间ONSD增幅较大，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 术后镇痛效果比较 与T5比较，两组FLACC量表评分在T6～T8均下降(P<0.05)。与LV组比较，HV组在T5～T8时间点FLACC量表评分均较低(P<0.05)，差异有统计学意义。见表4。

表4 两组患儿各时间点FLACC量表评分比较(n=25，分)

2.5 术后不良反应的比较 两组骶管阻滞均无误入血管及穿刺部位血肿等并发症，完全苏醒后阻滞平面均在第8胸椎水平以下。与LV组相比，HV组术后6 h内ED发生率降低(8.00%vs.36.00%,)，差异有统计学意义(P<0.05)；术后6 h内追加镇痛药比例较低，但差异无统计学意义(P>0.05)；术后恶心呕吐、嗜睡、导尿管不适、穿刺部位感染等并发症差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组术后不良反应的比较[n=25,n(%)]

3 讨论

骶管阻滞会增加硬膜外腔压力，传递至蛛网膜下腔可致ICP增加[7]。视神经鞘是包裹视神经的鞘膜，是硬脑膜的延续，当ICP增高时，压力可通过脑脊液传递至视神经鞘，致ONSD增宽，故ONSD增加可间接反映ICP增高[4-5]。本研究结果表明：0.25%罗哌卡因0.6、1.2 mL/kg骶管阻滞均可增加学龄前儿童ONSD值，阻滞后5 min最高，之后开始回降，30 min仍高于基础水平；相较于0.6 mL/kg，1.2 mL/kg时 ONSD增幅较大但术后6 h内镇痛效果佳，且ED发生率明显降低。

罗哌卡因骶管阻滞的维持时间4～6 h[1]，因而本研究设计的主要观察时限为术后6 h。手术期间影响ICP的因素较多，如麻醉药物、手术体位、通气方式以及动脉血二氧化碳分压(PaCO2)等。肺功能在正常情况下PETCO2与PaCO2有较好协同性，两组各时间点PIP、PETCO2、MAP、HR差异均无统计学意义(P>0.05)；所有患儿维持呼气末七氟烷浓度0.6 MAC，旨在降低术中知晓的同时避免高浓度七氟烷对ICP的影响[8-9]。

超声检测ONSD值与有创ICP监测值在儿科患者有很好的协同性[10-11]，可实时动态反映ICP的变化[5]；而超声测量ONSD操作简单，不同测量者所测值无明显差异，更适宜儿童ICP的评估[5]。儿童ONSD值与年龄相关，<1岁ONSD随年龄增长而增长，4岁后ONSD与年龄无关[12]。前囟闭合儿童的ONSD与ICP两者相关性优于未闭合患儿(P<0.001)[10]，故本研究选择2～4岁囟门已闭合的小儿。关于ICP≥20 cmH2O对应的ONSD临界值，Padayachy等[10]报道≤1岁者为5.16 mm；1岁以上者为5.75 mm，静息状态ONSD大多<4.8 mm。本研究中两组ONSD值T1～T4均有增高，T2时达峰值[(4.25±0.51)mmvs.(4.76±0.61)mm，P<0.05]，T3点回降，且HV组T1～T4增幅高于LV组(F=6.350，P=0.015)；但HV组术后T5～T8时间点FLACC量表评分低于LV组(F=12.040，P=0.001)，且术后6 h内ED的发生率亦较低(P=0.017)，表明HV组术后6 h内镇痛效果优于LV组，并可减少疼痛相关并发症。HV组术后6 h内追加镇痛药的比例低于LV组(4%vs.28%，P=0.054)，差异无统计学意义可能与样本较少有关。

既往研究表明，骶管阻滞后，有创ICP监测值立即增高[13]，本研究中ONSD值在T1略有增高，在T2时增高达峰值，表明骶管阻滞对ONSD影响有约5 min的滞后，ONSD较ICP增高有时间上延迟，可能与脑脊液在视神经和颅脑蛛网膜下腔间存在双向流动有关。Lee等[14]研究表明局麻药1.5 mL/kg对ICP的影响时程长于1.0 mL/kg，本研究30 min内两组的ONSD值均没有降至基础水平。HV组对ICP的影响时程是否长于LV组，需进一步观察。

综上所述，在学龄前儿童骶管阻滞中，相同局麻药浓度下，低容量与高容量局麻药均可致短暂的ONSD增高；高容量ONSD值增幅较大，但术后镇痛效果较好，故在临床应用时应权衡选择，尤其在有潜在ICP增高风险的患儿中。