超声引导下甲状舌骨膜阻滞在老年患者气管插管中的临床应用

鲁美静，何 艳，汪 懿，赵金霞，姚 悦，陈永权

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 麻醉科，安徽 芜湖 241001)

超声引导下甲状舌骨膜阻滞常用于清醒患者气管插管，可以减轻患者插管过程中的呛咳反应，血流动力学更平稳。老年患者行全麻诱导气管插管时，麻醉深度不易调控，插管前行甲状舌骨膜阻滞，阻滞喉上神经内侧支，是否可以减轻气管插管带来的应激反应，国内外研究尚未见报道。本研究旨在探索超声引导下甲状舌骨膜阻滞在老年患者全麻气管插管中的作用及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经医院伦理委员会同意，选择2019年10～12月在弋矶山医院择期行气管内全麻老年患者60例，ASAⅡ或Ⅲ级，依照随机化方法用统计学软件产生的分组随机号分为神经阻滞组(N组)和对照组(C组)，每组30例。纳入标准：BMI 18.5～30 kg/m2；沟通能力正常；自愿受试并签署知情同意书。排除标准：①严重的呼吸循环系统疾病，如合并严重的冠状动脉粥样硬化、心力衰竭、急性喉炎、喉头水肿等基础疾病；②神经系统疾病，如严重的脑出血或脑梗后遗症，偏瘫、失语等；③精神心理疾病，如精神分裂、抑郁症等；④对局麻药过敏者。

1.2 麻醉方法 患者入室后常规开放外周静脉通道，监测ECG、HR、SPO2、BP、BIS。N组患者暴露颈前区，将超声探头置于舌骨横位上方，向尾端滑动探头寻找甲状舌骨膜，利用平面内方法将2%利多卡因2mL注射于甲状舌骨膜表面并观察10 min，记录患者有无声音嘶哑、呼吸困难等情况。C组注射等量生理盐水。全麻诱导依次缓慢静脉注射咪达唑仑2 mg，舒芬太尼0.5 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，达到插管条件后行气管内插管。麻醉维持：丙泊酚4～8 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)。麻醉机呼吸参数：潮气量6～8 mL/kg，呼吸频率10～12次/分，维持术中PETCO235～45 mmHg。手术结束后，送PACU观察，拔出气管导管后，患者生命体征平稳送回病房。

1.3 观察指标 观察指标包括①患者入室时(T0)、神经阻滞后即刻(T1)、神经阻滞后10 min(T2)、全麻诱导后(T3)、插管后即刻(T4)、插管后5 min(T5)、手术结束时(T6)平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、HR；②拔除气管导管时呛咳情况；③术后第1天咽痛、恶心呕吐的情况。

1.4 气管拔管期间呛咳程度和发生率 1级：无呛咳(0次)；2级：轻度呛咳(1～2次)；3级：中度呛咳(3～4次)；4级：重度呛咳(≥5次)[1]。

术后恶心呕吐的发生情况，采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)：以10 cm直尺作为标尺，0表示无恶心呕吐，10表示难以忍受的最严重的恶心呕吐(1～4为轻度，5～6为中度，7～10为重度)。

咽痛等级评定标准[2]：采取术后疼痛等级评定标准(Prince-Henry,PH)评定经口气管插管患者拔管后咽痛情况，该评定标准共分为5个等级，1级：咳嗽时无疼痛；2级：咳嗽时才有疼痛发生；3级：安静时无疼痛，但深呼吸时有疼痛发生；4级：静息状态时即有疼痛，但较轻微可忍受；5级：静息状态时即有剧烈疼痛并难以忍受。

2 结果

2.1 两组患者不同时点MAP的比较 组别和时间对MAP存在交互效应，差异有统计学意义(P<0.001)。与T0比较，N组在T3、T4血压降低；C组在T3血压降低，差异有统计学意义(P<0.05)。与C组比较，N组在T4血压下降，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者不同时点MAP比较 mmHg

2.2 两组患者不同时点HR的比较 组别和时间对HR存在交互效应，差异有统计学意义(P<0.001)。与T0比较，C组在T4HR升高，差异有统计学意义(P<0.05)，而N组HR变化相对平稳(P>0.05)。与C组比较，N组在T4HR降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者不同时点HR比较 次/分钟

2.3 两组患者其他情况的比较 N组术后气管拔管时呛咳程度低于C组，差异有统计学意义(P<0.01)，而两组患者术后第1天咽痛及恶心呕吐程度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组术后气管拔管时呛咳情况比较

3 讨论

喉上神经在舌骨大角处分为两支，内支与喉上动脉同行，穿甲状舌骨膜入喉，分成许多小支至咽、会厌、梨状隐窝，以及声门裂以上的喉黏膜。在甲状舌骨膜内侧阻滞喉上神经内支，可实施舌根、会厌及声门裂以上喉黏膜的表面麻醉。喉上神经阻滞对抑制插管刺激有显著的作用[3-5]，但肥胖、颈部病变或解剖变异都可能导致颈部触诊不清，解剖定位不准确，导致喉上神经的阻滞效果欠佳、血肿形成和(或)环甲膜穿刺失败[6]。因此，超声引导下甲状舌骨膜阻滞在临床气道管理中显示了很大的潜力。将超声探头置于舌骨横位上方，向尾端滑动探头寻找甲状舌骨膜，大约在距离皮肤表面2 cm处，调整探头方向，可见一膜性结构，即为甲状舌骨膜。有研究建议和证实注射部位正好位于甲状舌骨膜的浅表，大约位于前中线和后外侧舌骨大角水平之间的中点[7-8]。同时该研究发现，超声引导下，在甲状舌骨膜上注射的局部麻醉药/亚甲蓝混合物可以预测药物有效地扩散到喉上神经内支，表明甲状舌骨膜是一个足够精确的局部麻醉的注射靶点，且药液没有明显扩散到喉上神经主支和上一位神经即迷走神经，临床安全性得以保障。注射后患者出现声音嘶哑，即为阻滞成功的标志。该方法操作简便易行，超声引导下可以避免注射过程中误入血管和颈部其他重要组织结构，在纳入本研究的所有患者中，均未发生出血、血肿或呼吸困难等并发症。

喉上神经阻滞常与环甲膜阻滞联合用于清醒患者气管插管，以减轻气管导管对咽喉部位与气管内部黏膜的刺激性，避免发生心血管系统的不良反应[9]。老年患者全麻诱导时麻醉深浅不易调控，循环波动较大，临床上需要一种安全有效的减轻气管插管应激反应的方法，以稳定血流动力学，减少围术期心脑血管意外事件的发生。本研究将超声引导下甲状舌骨膜阻滞用于老年患者全麻诱导气管插管中，结果表明，N组老年患者全麻诱导期间，能获得更稳定的血流动力学，术后拔管呛咳反应减少，结果与研究报道[10]基本一致。

本研究结果中，两组患者在麻醉诱导后血压均降低，可能与全麻药物的扩血管作用有关。与其他同类研究结果不一致的是，本研究两组患者在术后第1天恶心呕吐和咽痛等方面比较，差异无统计学意义，可能与术中用药、神经阻滞局麻药物的用量和浓度有关。

综上所述，超声引导下甲状舌骨膜阻滞可安全用于老年患者全麻诱导气管插管中，可以获得稳定的血流动力学，减轻拔管应激。然而，其局麻药的最佳剂量和浓度，手术过程中的最佳联合用药，还需进一步探讨。