股骨粗隆间骨折患者围手术期隐匿性失血的相关因素分析

孔志阳，薛双桃，王志刚

(芜湖市第二人民医院 骨科，安徽 芜湖 241000)

髋部骨折是老年患者常见疾病，髋部骨折后的实际总失血量已被发现比手术中观察到的和术后引流收集到的失血量大得多[1]。以往的研究推测，很大比例的失血与手术过程中最初的创伤或血液渗入组织有关。然而，这两种猜想都不能合理解释术后血红蛋白大量下降和术中少量失血之间的差异[2]。老年患者体弱多病，有很大一部分患有低蛋白血症，然而，很少有研究将其作为股骨粗隆间骨折后失血的危险因素考虑在内[3]。防旋股骨近端髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)和股骨转子间顺行髓内钉(intertrochanteric antegrade nail，InterTAN)治疗老年人股骨粗隆间骨折中应用较多，临床效果较好，但其隐匿性失血量是否有差异常被忽略。我们通过量化股骨粗隆间骨折手术患者相关的失血量，确定围手术期隐性失血的相关危险因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取芜湖市第二人民医院骨科2017年1月～2020年1月27例行股骨粗隆间骨折手术治疗的患者。纳入标准：①年龄≥45岁；②受伤机制为低能量损伤，非多发性创伤；③患者均进行了PFNA或InterTAN手术，所有手术均由具有相同资质和经验的骨科医生完成；④患者及其家属知情同意。排除标准：①病理性骨折、开放性骨折；②服用可能影响凝血功能的药物(如阿司匹林、维生素K拮抗剂或血小板抑制剂)、非甾体抗炎药，酗酒、血液病或继发性贫血病史；③创伤后12 h或以上住院、创伤后3周或以上进行手术。

1.2 数据收集 入院时收集的资料包括年龄、性别、慢性疾病、体质量指数(BMI)、美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists，ASA)分级、血浆白蛋白(ALB)、尿比重、骨折类型、手术类型和从入院到手术的时间。术中、术后出血量以mL为单位记录。术中可见出血量由麻醉师记录，包括吸引瓶和纱布中的血量，术后伤口未放置引流管。

1.3 围手术期隐匿性失血量的计算 根据先前的研究方法，通过从计算的总失血量中减去测量的失血量来计算隐匿性失血量[5]。使用的公式为：隐匿性失血量=总的失血量-测量到的失血量。为了计算总出血量，我们首先估计患者的血液总量。患者的血液总量为男性:血容量(L)=0.3669×身高(m)3+0.03219×体质量(kg)+0.6041；女性:血容量(L)=0.3561×身高(m)3+0.03308×体质量(kg)+0.1833。

根据格罗斯公式计算总失血量:总失血量=血液总量(Hctadm-Hctfin)/Hctave(Hctadm为入院时的红细胞压积，Hctfin为术后第5天最终记录的红细胞压积，Hctave为Hctadm和Hctfin的平均值)。

2 结果

2.1 股骨粗隆间骨折患者不同亚型隐匿性失血情况的比较 股骨粗隆间骨折患者的隐匿性失血量在BMI亚组、血浆白蛋白亚组、尿比重亚组和手术类型亚组间差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同亚型隐匿性失血情况分析

2.2 不同手术类型的比较 InterTAN组术中出血量、总失血量和隐匿性失血量均高于PFNA组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同手术方式出血量的比较 mL

2.3 股骨粗隆间隐匿性失血相关因素的线性回归分析 以隐性失血量为因变量，根据单因素分析结果，按照P<0.01的标准，共有BMI、入院血浆白蛋白、尿比重和手术类型4个变量进入多元线性回归模型。结果显示，入院时白蛋白每上升1 g/L隐匿性失血量下降33.208 mL,InterTAN相比PFNA失血量高493.633 mL。见表3。

表3 隐匿性失血相关因素的线性回归分析

3 讨论

股骨粗隆间骨折约占股骨近端骨折的50%，多数建议手术治疗。术前术后贫血均会增加病死率,术后贫血还与更多的并发症和更长的住院时间相关，因此，有必要定期进行围手术期监护，以避免贫血[7-8]。

Foss等[9]评估了546名髋部骨折患者，并估计与髋部骨折相关的失血量是手术中的6倍，这可能由多种因素引起的。①与损伤相关的部分总失血量实际上发生在入院前。早期创伤导致术前失血，尤其是包膜外骨折，伤后组织内无明显失血，入院时血红蛋白水平或红细胞压积水平可能反映不明显。②术后抗凝治疗可能会增加失血量。③止血不足可能导致术后持续出血、残余血和溶血失血。使用微创技术会影响止血效果，且手术野的可视性较差，因此出现了大量的隐匿性失血[10]。本研究中，所有服用对凝血有潜在影响的药物的患者，以及有血液病或继发性贫血病史导致间歇性出血的患者都被排除在外。单因素分析显示，BMI>25 kg/m2,血浆白蛋白<30 g/L,尿比重>1.02和手术类型(InterTAN)均和隐匿性失血相关。多因素分析显示,血浆白蛋白<30 g/L和InterTAN与更高的隐匿性失血相关。

尽管在以往的研究中，血浆白蛋白与失血量关联差异无统计学意义，但有研究表明，低蛋白血症可能与隐匿性失血有关。这可能是因为血浆白蛋白降低导致血浆胶体渗透压降低，导致血浆外渗，降低有效循环血容量，从而在组织腔内积聚液体[11]。这强调了骨科的医务工作者需要对虚弱患者的低蛋白血症保持警惕。

肥胖是进行股骨粗隆间骨折手术患者失血增加的危险因素之一[12]。但先前的研究集中在肥胖对手术后血脂的影响，而未分析手术后BMI与失血之间的关系。低蛋白血症患者伴有营养不良的情况十分常见，这与BMI呈线性关系。在本研究中，由于样本量小，未体现出BMI和隐匿性失血之间的线性关系。

目前髓内固定广泛用于治疗股骨粗隆间骨折，其能够最大限度地减少软组织剥离，从而减少手术创伤、失血、感染和伤口并发症[13]。本研究发现InterTAN组的隐匿性失血量和总出血量大于PFNA组，造成这种差异的原因为：①可能与髓内钉的设计有关。InterTNA破坏骨小梁结构，加重股骨髓内出血。②InterTAN钉采用两枚头颈螺钉为一体的结构，提供了抗旋转的稳定性，并通过术中将螺钉压缩到轴上来最大程度地减少畸形。这种构型容易导致梯形近端不易插入，使得术中需要反复复位，延长手术时间，增加术中出血量[14]。但InterTAN治疗的患者有更多的机会恢复负重，其在临床中使用也较为广泛。目前部分研究表明股骨粗隆骨折PFNA内固定中，骨折严重程度与隐性失血量有关，本研究中骨折类型与隐性失血量之间相关性无统计学意义，可能原因为：①本研究为回顾性研究，在选择患者手术方式的时候，没有采取随机选择分组。②本研究样本量较少，需要加大样本进一步研究。因此，对于不同类型的粗隆间骨折，应按个体化需求选择不同手术方式。同时根据本研究结果，建议使用髓内钉时需要仔细监测出血量，尤其是股骨粗隆骨折的老年患者。这提醒骨科医师应意识到髓内固定后患者低血红蛋白的可能性，且不要忽视这些患者中大量的隐匿性失血。

尽管本研究证实了手术类型为InterTAN和入院血浆白蛋白<30 g/L是患者发生较大隐匿性失血的独立危险因素，但由于本研究样本量较小，具有一定局限性。因此，后续研究将加大样本量，继续研究股骨粗隆间骨折患者围手术期隐匿性失血的更多危险因素。