D-二聚体和FDP在妇科盆腔肿瘤术后继发深静脉血栓的诊治意义

陈学勤，倪观太，奚旭霞，陈新华，梁双超

(1芜湖市第一人民医院 妇产科，安徽 芜湖 241001；2皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 a.妇产科；b.血管外科，安徽 芜湖 241001)

盆腔内妇科肿瘤手术，尤其恶性肿瘤做盆腔内淋巴结清扫术，术中损伤、术后炎症水肿以及肿瘤组织释放的促凝物，易继发下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)形成。文献报道[1-2]我国妇科术后静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)发生率为0.02%～2.26%，妇科恶性肿瘤VTE的发生率为26.8%。D-二聚体和纤维蛋白降解产物(fibrin degradtion products,FDP)是交联蛋白的特异性降解产物，可反映体内血凝状态,敏感性较高，可以早期筛查血栓发生情况[3]。本研究通过回顾分析妇科肿瘤术后患者D-二聚体和FDP的变化，探讨妇科肿瘤术后血凝改变以及DVT的发生，降低临床不良事件。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集芜湖市第一人民医院2016年9月～2020年12月妇科手术319例(妇科恶性肿瘤62例，妇科良性肿瘤257例)，发病年龄32～75(41.7±8.5)岁。术后共有9例患者发生DVT，其中肌间静脉血栓5例，中央型静脉血栓2例，周围型和混合型静脉血栓各1例。患者主要表现为下肢肿胀，肌间静脉血栓患者活动时小腿疼痛，中央型静脉血栓腹股沟区明显肿胀。

1.2 诊断方法

1.2.1 彩色多普勒超声 超声检查可见静脉管腔内充盈缺损或小腿静脉丛血栓，探头加压未见明显变形，部分患者血栓和血管壁有少量血流通过，Valsalva试验静脉腔内血流无改变[4]。

1.2.2 D-二聚体和FDP的检测 D-二聚体是血栓的特异性降解产物，FDP是纤维蛋白和纤维蛋白原降解产物的总称，两者升高提示纤溶亢进；D-二聚体敏感性高而特异性不高，但D-二聚体阴性能排除体内血栓形成[4]。

1.2.3 静脉造影 下肢静脉造影是DVT诊断的金标准，缺点是有创伤和费用相对较大，临床开展有一定限制。对于超声检查阴性，D-二聚体和FDP明显升高的患者，可以行下肢静脉造影，主要观察髂静脉有无充盈缺损和侧支形成；中央型下肢静脉血栓多见于髂总静脉，检查注意观察有无双轨症及盆腔内有无侧支开放。

1.3 治疗方法 抬高患肢，避免按摩和挤压;告知患者急性期DVT制动，降低肺栓塞发生。对于明确诊断为DVT患者，肝素钠24 h持续泵入，对于中央型和混合型静脉血栓患者可行置管溶栓治疗，监测血凝常规;对于血凝异常，D-二聚体和FDP升高患者，小剂量使用抗凝药物预防深静脉血栓形成。深静脉血栓患者出院后口服抗凝药物3～6个月，对于血栓复发或高危患者可适当延长抗凝时间。

2 结果

2.1 妇科盆腔肿瘤术后DVT发生情况 良性肿瘤组术后出现肌间静脉血栓3例，中央型和混合型下肢静脉血栓各1例；恶性肿瘤组发生肌间静脉血栓2例，中央型和周围型血栓各1例。

9例DVT患者均明确诊断，5例小腿肌间静脉血栓通过超声检查全部明确诊断；2例髂静脉血栓有1例患者超声未检出，D-二聚体和FDP明显异常，行深静脉造影发现；9例患者行抗凝治疗，无肺动脉栓塞发生。

2.2 妇科肿瘤患者术后D-二聚体和FDP的改变 妇科肿瘤患者术后，良性肿瘤组D-二聚体和FDP在正常值范围内；与良性肿瘤组比较，恶性肿瘤组、DVT组患者术后D-二聚体和FDP升高，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表1。应行超声或下肢静脉造影，早期明确诊断和治疗。

表1 妇科肿瘤患者术后D-二聚体和FDP的变化

3 讨论

3.1 妇科肿瘤术后易出现DVT的理论基础 DVT形成的主要病因为静脉血流滞缓、血液高凝状态、静脉壁损伤，其次是髂静脉压迫综合征，即右髂动脉压迫左髂静脉[5]。完整的静脉内膜可以预防血小板聚集，而静脉血流缓慢和高凝可加速血小板聚集。肿瘤患者继发血栓形成的理论基础，其一是肿瘤的直接压迫，造成下肢静脉回流障碍；其二是侵犯血管破坏血管的完整性，诱发血栓形成；其三是恶性肿瘤细胞释放肿瘤坏死因子和白介素，从而诱发血栓形成。盆腔淋巴结清扫时，外科操作和炎症水肿损伤血管壁,以及腹腔镜气腹对血流动力学的影响[6]。妇产科手术后不恰当使用止血药物，都是导致血栓形成的重要原因。

3.2 D-二聚体和FDP在妇科肿瘤患者术后继发血凝异常和血栓形成筛查中的应用 D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶酶作用下产生的一种特异性降解产物,在正常人体血浆中含量很低,体内高凝、纤溶亢进时升高，显著升高多见于血栓性疾病；FDP是纤维蛋白和纤维蛋白原降解产物的总称，FDP升高提示体内纤溶亢进，在患者没有血栓时，纤溶亢进也可以出现FDP升高；D-二聚体是体内血栓活动的特异性指标，敏感性不及FDP，但阴性可以排除静脉血栓形成可能[7-8];联合D-二聚体和FDP检测，有助于妇科肿瘤术后早期筛查有无下肢静脉血栓形成。

妇科肿瘤术后血凝正常患者，一般无需进一步行下肢血管超声检查；妇科肿瘤术后形成DVT多发生在术后2～7 d内[9-10]，很多患者D-二聚体和FDP轻度升高，如持续性升高可行下肢血管超声检测，必要时行下肢静脉造影。本研究发现，急性DVT患者，D-二聚体和FDP往往显著升高，此时患者常有小腿肌肉疼痛和下肢肿胀，可行超声检查明确诊断，超声检查阴性患者甚至需进一步行下肢静脉造影，髂静脉血栓位置较深，容易漏诊。

3.3 妇科肿瘤术后继发DVT的早期诊治 本研究发现妇科恶性肿瘤术后患者血凝均有异常，部分患者D-二聚体的FDP轻度升高，而继发DVT患者明显异常。共发现DVT9例，5例患者小腿背屈或行走时疼痛，下肢血管超声检出；2例中央型静脉血栓1例超声检出，另外1例患者肥胖明显，超声未发现，D-二聚体和FDP显著升高，后行下肢深静脉造影发现；9例患者诊断明确后，即给予抗凝治疗，无肺栓塞发生。肌间静脉丛血栓位置深范围小，静脉造影时容易漏诊，本组肌间静脉血栓超声检查全部检出;Simon、Elna等[11-12]研究发现:超声可以检出所有肌间静脉血栓，而下肢静脉造影部分肌间静脉血栓不能检出；但对于中央型静脉血栓，下肢静脉造影优于下肢血管超声，主要是因为部分患者肥胖，术后盆腔炎症水肿，影响髂静脉血栓检出，而下肢静脉造影可以很直观地明确诊断。

3.4 妇科肿瘤患者术后DVT形成的预防 DVT如能及时诊断和治疗，多数患者可以避免DVT后遗症的发生，如未能及时诊断和治疗，DVT后遗症发生率高达60%[13]，患者会出现活动后下肢肿胀、乏力，严重者会出现下肢色素沉着和溃疡，由此可见，妇科肿瘤患者术后预防DVT的发生尤为重要。术后预防措施有如下方法：①术后嘱抬高患肢，促进静脉回流；还可以主动足背屈，通过小腿肌肉泵收缩，促进小腿肌肉内静脉回流；条件允许的患者可早期下地活动。②对于老年患者不能配合，还可以使用下肢气囊压力装置或下肢静脉曲张袜子，促进静脉回流，预防DVT的发生[14-15]。③术后尽量减少止血药物的使用，对于术前术后D-二聚体和FDP异常者，可适当使用抗凝和抗血小板药物，预防DVT形成。