清凉止血灌肠方联合美沙拉嗪治疗溃疡性结肠炎的回顾性分析

张 薇，徐婧熙，唐喜玉，盛红艳，王文龙，程 雪，朱胜平

(安徽中医药高等专科学校附属医院 芜湖市中医医院 脾胃病2科，安徽 芜湖 241000)

溃疡性结肠炎[1](ulcerative colitis，UC)是一种结直肠慢性非特异性炎症性疾病，中青年(20～49岁)发病居多[2]，男女发病上无显著差异。病程多在4～6周以上，易反复，病变局限于大肠黏膜与黏膜下层。临床表现为腹泻、黏液脓血便，可伴有腹痛、里急后重和发热等全身症状，可有关节、皮肤、黏膜、眼和肝胆等肠外表现。治疗困难，无根治方法，严重影响患者生活质量，病程较长的患者有癌变风险，预后不佳。我国多中心病例回顾研究表明，UC患者住院率和内镜检出率在15年间有明显增多的趋势。

基于UC的类型、病变累及范围及炎症活动性的严重程度，制定以“黏膜愈合”为主要目标的治疗方案，氨基水杨酸制剂是目前轻中度UC的主要治疗药物，用于远端结肠炎(直肠或直肠乙状结肠)的治疗时，常配合局部用药(栓剂或灌肠剂)，疗效显著[3-4]。清凉止血灌肠方是国家名中医唐喜玉主任医师经验复方，联合口服西药临床疗效显著，无明显不良反应。现对我科采用清凉止血灌肠方联合美沙拉嗪治疗溃疡性结肠炎(E1型或E2型)的患者进行回顾性分析，并报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年1月～2019年12月在芜湖市中医医院就诊的UC患者，基于符合本次研究标准，最终筛选出160例患者，根据是否使用清凉止血方灌肠，分为西药组82例和中药灌肠组78例。两组患者年龄、性别、疾病分型及程度等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断及排除标准 西医诊断标准：基于2018年北京中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组制定的《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》[3]，需符合临床表现、结肠镜检查并黏膜活组织检查。中医诊断标准：基于2017年中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会制定的《溃疡性结肠炎中西医结合诊疗共识意见》[4]，符合大肠湿热证型。

纳入标准[5-6]：①符合西医诊断标准和中医诊断标准；②依据溃疡性结肠炎病变范围的蒙特利尔分型符合E1型(直肠)或E2型(左半结肠)；③改良Truelove和Witts疾病严重程度分型属于轻、中度者。排除标准：①严重肠道溃疡，人工肛门患者；②偏瘫、中风及心肺脑功能障碍者；③癫痫、疝气患者；④妇女妊娠、精神病患者；⑤严重肝肾功能损害者。

1.3 研究方法 两组一般治疗方法相同，西药组予口服美沙拉嗪，每日3次，3 g/d，中药灌肠组在西药组常规治疗的基础上加用清凉止血灌肠方(地榆10 g、槐角10 g、黄柏10 g、黄连6 g、苦参10 g、白芨15 g、五倍子15 g、黄芩10 g、大黄6 g、仙鹤草30 g、炒杭芍15 g、生薏仁30 g)，浓煎200 mL灌肠液，使其温度保持在37～38℃。嘱患者深呼吸，左手分开肛门，暴露肛门口，右手将肛管轻轻插入10～15 cm，固定肛管，开放血管钳或夹子，缓慢滴入药液，滴注时间15～20 min，滴入过程中注意耐受情况；药液滴完，夹紧并拔除肛管，擦干肛周皮肤，用纱布轻揉肛门处，取舒适卧位，抬高臀部；嘱患者尽量保留灌肠液20～30 min，并翻身。每日2次，每次使用100 mL灌肠液，3周为1个疗程。

1.4 观察指标 ①改良Mayo评分[5-6]，依据改良Mayo评分系统，观察用药前后排便次数、便血、内镜下肠黏膜表现、医师总体评价，从轻到重分别记0～3 分。总分为各项分数之和。临床缓解：评分<2分且无单个分项评分>1分；轻度活动：3～5分；中度活动：6～10分；重度活动：11～12分。②结肠镜检查评分，分别于治疗前后予两组患者结肠镜检查，并采用Baron评分方法。③结肠组织病理评分，分别于治疗前后取结肠组织进行病理检查。④中医证候积分，观察患者临床症状改善情况，中医证候积分改变参照临床症状病变程度进行分级量化和半定量法算出证候积分。⑤炎症性结肠病问卷(IBDQ)[7]，基于生活质量评价采取IBDQ，包括32个定性和半定量问题，检测患者肠道症状(10个)、全身症状(5个)、情感能力(12个)、社会能力(5个)。分值 32～224分，总分越高，表示生活质量越好。⑥血常规和生化指标，包括血红蛋白、白蛋白、血沉、CRP。⑦不良反应。⑧复发率，通过门诊随访和肠镜及病理复查明确治疗1年后的复发情况。

2 结果

2.1 两组治疗前后改良Mayo评分各项指标比较 两组患者治疗后平均腹泻次数、便血评分、医师评分和改良Mayo评分均低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)，而中药灌肠组治疗前后内镜评分差异无统计学意义(P>0.05)，西药组内镜评分低于治疗前(P<0.05)。与西药组比较，中药灌肠组在改善平均腹泻次数、便血评分、改良Mayo评分上效果更优(P<0.05)；两组在内镜评分、医师评分改善上差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后改良Mayo评分各项指标比较

2.2 两组治疗前后Baron评分、中医证候积分、IBDQ评分比较 两组患者治疗后Baron评分、中医证候积分均低于治疗前，IBDQ评分高于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)。与西药组比较，中药灌肠组在改善中医证候积分、Baron评分效果更优(P<0.05)；而两组在IBDQ评分改善上差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后Baron评分、中医证候积分、IBDQ评分比较

2.3 两组治疗前后血沉、CRP、血红蛋白、白蛋白水平比较 两组患者治疗后血沉、CRP均低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)，但治疗前后白蛋白水平差异无统计学意义(P>0.05)，中药灌肠组治疗前后血红蛋白差异无统计学意义，而西药组治疗后血红蛋白高于治疗前(P<0.05)。与西药组比较，中药灌肠组改善CRP效果更优(P<0.05)；与中药灌肠组比较，西药组改善血红蛋白效果更优(P<0.05)。而两组在血沉、白蛋白改善上差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后血沉、CRP、血红蛋白、白蛋白水平比较

2.4 两组患者治疗后复发率比较 在清凉止血方灌肠治疗1年后的随访结果显示，中药灌肠组缓解66例，复发12例，复发率为15.38%；西药组缓解64例，复发18例，复发率为21.95%，两者复发率差异无统计学意义(χ2=1.131，P=0.287)。

3 讨论

《素问·玄机原病式》“诸泻痢皆属于湿，湿热甚于肠胃之内，而肠胃怫郁，以致气液不得宣通而成”。溃疡性结肠炎的症状属于祖国医学“久痢”范畴，以脾胃虚弱为本，湿热蕴结、气血不和为标，本虚标实之证。我科经验方清凉止血灌肠方中黄连、黄柏、苦参清热解毒燥湿，地榆、槐角清肠凉血，合为君药；重用生薏苡仁健脾渗湿、清热排脓，大黄清泄热毒、破积滞、行瘀血，仙鹤草、白芨收敛止血、消肿生肌共为臣药；五倍子涩肠止泻、收湿敛疮以佐之，使药白芍养血柔肝、缓中止痛，全方共奏清热燥湿、凉血止血生肌之功。现代药理研究发现[8-9]，苦参具有抗菌、抗病毒、抗肿瘤及免疫调节作用；黄柏具有抗炎、抗溃疡及调节免疫系统的作用；白芨具有止血、抗病原微生物、促进创面愈合及抗肿瘤作用；薏苡仁能促进血液循环与组织修复，增强免疫调节功能，并且降低肠黏膜通透性，对受损肠黏膜具有良好的修复。白芍有效成分芍药苷和丹皮酚均有较强的抗炎作用。药物灌肠[10]可对局部病变直接产生作用，促进肠黏膜组织对药物的吸收。通过药物作用，改善微循环，增强肠上皮细胞的再生能力，加速肠黏膜的损伤修复和溃疡组织的愈合。

本次回顾性研究还发现2017年后使用清凉止血灌肠液联合美沙拉嗪栓的患者逐渐增多，临床医师在制定治疗方案时，更加考虑患者的依从性、经济性，个体化、阶梯化的临床策略，更有利于无论是未来期望的“组织学愈合”，还是STRIDE研究提出以“改变自然病程、预防肠道黏膜损伤”等远期目标。同时也发现了监测指标的不足之处，缺乏肠道菌群、免疫学指标的变化情况观察。