医院-社区-家庭“三位一体”护理管理模式对糖尿病肾病腹膜透析患者自我管理行为的影响

柴艳美

（河南省郑州市第七人民医院肾移植肾内科 郑州450006）

糖尿病是一种慢性终身性疾病，若无法有效控制血糖水平，在病情加重后将进展为糖尿病肾病，造成终末期肾衰竭[1]。目前临床多采用腹膜透析疗法以维护患者受损肾功能[2]。腹膜透析是一种需长期坚持的肾脏替代疗法，但在医疗资源有限及患者经济条件的限制下，大多数患者选择病情稳定后出院进行社区或居家护理。医院-社区-家庭“三位一体”护理管理模式通过加强医院、社区及家庭间的联系，不仅能为患者提供便利的长期持续性治疗，还能提高患者自我管理能力[3]。本研究选取我院糖尿病肾病腹膜透析患者，旨在探讨医院-社区-家庭“三位一体”护理管理模式的有效性。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年5月～2020年2月我院收治的糖尿病肾病腹膜透析患者86例，按照入院顺序分为研究组和对照组，各43例。对照组男25例，女18例；年龄30～64岁，平均（47.36±7.42）岁。研究组男23例，女20例；年龄31～65岁，平均（48.03±7.83）岁。两组一般资料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：经肾穿刺活检术检测确诊为糖尿病肾病；签署知情同意书；病历资料完整；无腹膜透析禁忌证；思维能力正常，可正常沟通交流。（2）排除标准：妊娠期及哺乳期女性；患有恶性肿瘤等严重疾病者；患有重要脏器严重疾病者；患有精神障碍性疾病者。

1.3 护理方法

1.3.1 对照组 给予常规护理干预。发放健康教育手册，详细介绍腹膜透析患者的饮食、活动及注意事项。每月电话随访1次，询问患者病情恢复情况，叮嘱患者遵照医嘱入院复诊。护理3个月。

1.3.2 研究组 在常规护理基础上给予医院-社区-家庭“三位一体”护理管理模式干预。（1）成立管理小组，包括护士长、专科护士、社区医护人员，均有5年以上医院工作经验。动态评估患者健康状况，制定符合患者病情的“三位一体”护理计划。（2）双向转诊。患者出院时建立电子档案，使社区医护人员详细了解患者目前疾病进展及治疗进展，且社区医护人员在患者出院后持续完善患者电子档案，保证病例资料完整。（3）线下健康教育。由社区医护人员联合医院医护人员共同开展糖尿病肾病腹膜透析患者健康教育活动，邀请专家讲解，要求患者及家属参与，主要内容为腹膜透析操作方法、作用及注意事项等。（4）网络互动平台搭建。构建医疗资源共享网络平台，开设医院、社区及家庭3个端口，包括患者档案、健康知识宣传、双向转诊、患者服务等板块，及时更新患者每次复诊结果及回访情况，医院护士每周推送3次健康小知识，患者及家属均可浏览学习。（5）社区监护。患者每日定时在社区服务中心更换2次腹膜透析液，医护人员需定时提醒。监督患者健康行为，如是否按时按量服药、有无其他不适、饮食是否合理等。依据患者病情进展督促患者入院复查，出现紧急情况时联系医院医护人员安排患者及时就诊。每月入户随访1次，了解患者居家护理环境及日常护理情况。（6）家庭健康管理。小组成员以家属为纽带，提高家属护理参与度，告知家属多给予患者鼓励和关怀，日常多注意患者情绪及心理变化。指导家属记录患者日常饮食、运动、用药情况，制作健康管理日记。社区医护每周查看1次健康管理日记，对出现的问题及时纠正，给予健康宣教、心理鞭策及正确行为引导。护理3个月。

1.4 观察指标（1）干预前后两组血糖水平：空腹血糖、餐后2 h血糖。（2）采用成年人健康自我管理能力测评表（AHSMSRS）测定干预前后两组自我管理能力，分值范围38～190分，得分越高表明自我管理能力越强。（3）采用世界卫生组织生存质量测定量表（WHOQOL-100）评价两组干预前后生活质量，满分100分，得分越高生活质量越高。（4）采取纽卡斯尔护理服务满意度量表（NSNS）评价两组护理满意度，19～37分为非常不满意；38～56分为不满意；57～75分为一般；76～94分为满意；95分为非常满意。护理满意度为非常满意及满意之和。

1.5 统计学分析 通过SPSS22.0统计学软件处理数据，计量资料以（±s）表示、采用t检验，计数资料以%表示、采用χ2检验，检验标准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血糖水平比较 干预前两组空腹血糖、餐后2 h血糖水平比较无明显差异（P＞0.05）；干预后研究组空腹血糖、餐后2 h血糖水平均低于对照组（P＜0.05）。

表1 两组血糖水平比较（mmol/L，±s）

表1 两组血糖水平比较（mmol/L，±s）

餐后2 h血糖干预前 干预后研究组对照组组别 n 空腹血糖干预前 干预后4343 t P 8.46±1.218.12±1.171.3250.1896.73±0.587.13±0.623.0900.00312.26±1.3511.98±1.390.9480.3469.35±0.6810.67±1.266.046＜0.001

2.2 两组自我管理能力比较 干预前两组AHSMSRS及WHOQOL-100评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后研究组AHSMSRS及WHOQOL-100评分均高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组自我管理能力比较（分，±s）

表2 两组自我管理能力比较（分，±s）

WHOQOL-100干预前 干预后研究组对照组组别 n AHSMSRS干预前 干预后4343 t P 103.15±6.82104.68±6.911.0333.044165.29±8.34147.25±7.6710.440＜0.00159.48±4.6760.52±4.741.0250.30883.65±5.2676.44±5.136.435＜0.001

2.3 两组护理满意度比较 研究组非常不满意和不满意均为0例，一般2例，满意7例，非常满意34例；对照组非常不满意2例，不满意3例，一般5例，满意23例，非常满意10例。研究组护理满意度为95.35%（41/43），较对照组的76.74%（33/43）高，差异有统计学意义（χ2=6.198，P=0.013）。

3 讨论

糖尿病肾病患者终末期通常出现大量蛋白尿及严重肾功能损害，而腹膜透析对患者肾功能恢复、生活质量提高具有重要作用，但腹膜透析治疗漫长，出院后仍然面临较多健康问题[4]。而且，糖尿病肾病的发病原因与患者长期饮食不合理、高血糖、高血压及代谢功能紊乱等密切相关，除有效治疗外，患者自我管理能力也非常重要[5]。鉴于以上原因，需加强对糖尿病肾病腹膜透析患者的院外护理。

医院-社区-家庭“三位一体”管理模式是院外延伸护理模式的一种，将院内专业治疗服务转移至社区服务中心，通过定期随访等多种方式，积极控制患者病情，纠正其错误护理行为，为患者带来更多便利[6]。段永丽等[7]将医院-社区-家庭三位一体管理模式应用于冠心病患者，结果显示患者不良心血管事件发生率显著降低，生活质量有较大改善，且患者护理满意度明显提高，表明医院-社区-家庭三位一体管理模式具有良好应用效果。为进一步验证此护理模式的效果，本研究对研究组43例糖尿病肾病腹膜透析患者采用医院-社区-家庭“三位一体”管理模式进行护理，结果显示，干预后研究组空腹血糖、餐后2 h血糖水平均低于对照组，AHSMSRS评分及WHOQOL-100评分均高于对照组（P＜0.05）。基于“三位一体”护理模式，将病情稳定的患者转移至社区服务中心进行腹膜透析，社区医护人员可对患者饮食、用药、病情等方面进行指导和纠正，而在家庭中家属可充分发挥其监督功能，全面改善患者病情、生活方式、不良行为，有利于患者自我管理能力的有效提高，血糖水平也能长期维持在正常水平，最终生活质量大幅度改善[8]。此外，本研究中，研究组护理满意度明显提高（P＜0.05），提示患者在实施医院-社区-家庭“三位一体”护理管理后，对护理效果及医护人员的服务较为认可，满意度较高。综上所述，医院-社区-家庭“三位一体”护理管理应用于糖尿病肾病腹膜透析患者中，可有效控制患者血糖水平，提升其自我管理能力及生活质量，提高护理满意度。