右美托咪定辅助麻醉对老年腹部重症患者手术后谵妄和疼痛的影响

张瑞权，粱 超

(平煤神马医疗集团总医院麻醉与围术期医学科，平顶山 467000)

老年患者由于身体机能下降,易受炎症因子影响导致出现严重病症。老年腹部重症是以急性胰腺炎、急性胆囊炎、肠梗阻或受到严重创伤等病症为主的、发生于老年患者腹膜或腹腔内部组织器官的严重病变[1],应及时诊断并进行手术治疗。及时的手术治疗可以防止患者病情进一步加重、减轻疼痛程度、提高患者的生活质量。有研究显示[2],术后谵妄在危重症患者中的发生率为35%～80%。右美托咪定是具有高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，同时具备良好镇静、镇痛的作用，可以抗焦虑并减少麻醉用药量等特点[3]。有研究表明[4]，辅助使用右美托咪定麻醉可以一定程度上改善患者术后认知功能。因此，为了探讨老年腹部重症患者的手术安全性、提升老年术后患者的生活质量，本研究采用右美托咪定辅助麻醉并与常规麻醉后患者的术后谵妄和疼痛发展情况进行比对分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月～2020年4月本院收治并进行老年腹部重症手术的患者80例为研究对象。采用随机数字表法分为全麻复合硬膜外组(EA组)和全麻辅助硬膜外+右美托咪定组(Dex组)，每组40例。EA组：男性21例，女性19例；年龄60～84岁，平均年龄(70.21±3.14)岁；急性胰腺炎12例、重型胆囊炎20例、急性肠梗阻5例、重症创伤3例；Dex组：男性22例，女性18例；年龄60～87岁，平均年龄(69.81±3.71)岁；急性胰腺炎15例、重型胆囊炎18例、急性肠梗阻4例、重症创伤3例。两组患者一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准(伦理批件号：2019-012)。

纳入标准：① 年龄>60岁者。② 符合腹部重症诊断者。③ 有手术适应症者。④ 患者自愿签署知情同意书。

排除标准：① 有精神疾病既往病史者。② 合并严重肝肾疾病或脏器功能不全者。③ 合并全身性感染者。④ 有相关药物过敏史者。

1.2 治疗方法

EA组给予常规硬膜外复合全麻，术前所有患者禁止饮食饮水，使用静脉注射枸橼酸舒芬太尼注射液[宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172，规格2 ml∶100 μg(按C22H30N2O2S计)]2 μg/kg、罗库溴铵注射液(福安药业集团庆余堂制药有限公司，国药准字H20183106，规格5 ml∶50 mg)0.6 mg/kg和丙泊酚中/长链脂肪乳注射液(Fresenius Kabi Deutschland GmbH，国药准字J20160089，规格20 ml∶0.2 g)2 mg/kg。维持术中麻醉效果持续硬膜外腔注射2%盐酸利多卡因注射液(上海禾丰制药有限公司，国药准字H20023777，规格5 ml∶0.1 g)，注射速率为4～8 ml/h。雾化吸入使用1%～1.5%的吸入用七氟烷(上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172，规格120 ml)和50%氧化亚氮持续麻醉。手术后为患者静脉注射甲硫酸新斯的明注射液(上海信谊金朱药业有限公司，国药准字H31021570，规格1 ml∶0.5 mg)2 mg和硫酸阿托品注射液(杭州民生药业有限公司，国药准字H33020089，规格1 ml∶5 mg)1 mg。Dex组在EA组麻醉用药基础上辅助使用盐酸右美托咪定注射液[江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248，规格 2 ml∶200 μg(按右美托咪定计)]麻醉。将右美托咪定200 μg与0.9%氯化钠注射液(河南双鹤华利药业有限公司，国药准字H41023384，规格500 ml∶4.5 g)混合使用，稀释成最终体积为50 ml的溶液，按照0.2 μg/(kg·h)的速率进行静脉输注直到输注完毕。EA组也同时输注等量0.9%氯化钠注射液。

1.3 观察指标

① 根据谵妄评估量表[5]对两组患者的谵妄发生率进行对比分析，比较患者的警觉性(alertness)：通过评估者观察，正常计为0分，异常计为4分。进行简化心理测试-4(the 4-item abbreviated mental test，AMT-4)：要求患者准确描述年龄、出生日期、当前年份和地点，无错误计为0分，错误1个计为1分，错误>1个计为2分。检测患者的注意力(attention)：要求患者以倒数的形式背诵月份等形式，检测注意力，正确倒数月份≥7个计为0分，<7个计为1分，无法倒数计为2分。急性改变或波动(acute change or fluctuating course):依据家属或照顾者或病例回顾获得，正常计为0分，异常计为4分。得分范围为0～12分。0分表示正常，1～3分表示存在一般认知障碍，≥4分表示谵妄。② 记录术后3天内已发生术后谵妄患者的谵妄水平得分，进行组间数据对比。③ 术后24 h内，使用疼痛数字分计量表评估疼痛水平，并分别在术后2、4、6、8、10、12、18和24 h时记录。90分以上为重度，70～90分为中度，70分以下为轻度。

1.4 数据处理

2 结果

2.1 谵妄发生情况比较

Dex组术后3天内谵妄发生率为5%，EA组为20%。Dex组的术后谵妄发生率低于EA组，具有统计学差异(P<0.05)，说明右美托咪定具有辅助效果。见表1。

表1 术后3天内谵妄发生率比较n=40

2.2 术后3天发生谵妄时谵妄水平得分比较

术后3天Dex组与EA组谵妄水平得分情况进行比较，Dex组患者发生谵妄时谵妄水平得分低于EA组，具有统计学差异(P<0.05)。见表2。

表2 术后3天内发生谵妄时谵妄水平得分比较

2.3 术后疼痛程度量化情况比较

术后2、4、6、8、12、18和24 h时的疼痛程度量化比较，Dex组与EA组疼痛水平评分随时间延长而降低，Dex组疼痛水平评分低于EA组(P<0.05)。见表3。

表3 术后2、4、8、12、18和24 h疼痛水平评分比较 分

3 讨论

在治疗老年腹部重症患者时，通常采用硬膜外复合全身麻醉的麻醉方法。但有研究表明[6-8]，采用硬膜外复合全身麻醉的麻醉方法对老年患者有危害，患者在术后发生谵妄的风险较高，会伴有强烈的主观疼痛感；并且会提升患者并发症的发生概率，增加老年患者的病死率，降低患者的生活质量。随着患者的住院时间延长，患者的住院费用会增加，给老年患者带来了沉重的经济负担。本研究目的在于改善以上情况。右美托咪定可以提高老年人对疼痛的耐受能力，减轻老年患者群体的痛苦，是一种积极的麻醉手段，为老年腹部重症的手术患者打开治疗新局面。本研究通过对比Dex组和EA组谵妄发生率，Dex组在术后3天内的谵妄的发生率为5.0%，EA组为20.0%。Dex组的术后谵妄发生率低于EA组(P<0.05)。同时，在术后3天对Dex组与EA组的谵妄水平得分情况进行比较，与EA组患者相比，Dex组患者发生谵妄时谵妄水平得分更低，两组术后3天发生谵妄时谵妄水平评分的比较具有统计学差异(P<0.05)。另外，对患者术后2、4、6、8、12、18和24 h时的疼痛程度进行比较，Dex组与EA组随时间延长而降低，Dex组疼痛水平评分低于EA组(P<0.05)。使用右美托咪定辅助麻醉能有效降低老年腹部重症患者术后谵妄的发生率。通过两组疼痛水平比较可以发现，使用右美托咪定可以降低患者痛感并且效果良好。说明右美托咪定对于患者有着很好的辅助麻醉作用，能够减轻患者痛感，减少谵妄和疼痛对患者的影响。

右美托咪定是高选择性的α2肾上腺素，对α2A和α2C选择性更高，具有镇静镇痛作用。其主要与分布于脑内蓝核斑中的α2A受体偶联，抑制神经系统活性，从而产生镇静和抗交感活性的作用。故通过使用右美托咪定进行辅助麻醉，可以缓解急性脑病的状态,发挥出更加有效的镇静镇痛作用。同时，右美托咪定也具有一定的抗焦虑作用。有研究指出[9],右美托咪定可以抑制炎症因子，减少花生四烯酸的产生，抑制机体释放前列环素，从而减轻患者的术后痛苦。同时，也有研究指出[10]，实施右美托咪定辅助麻醉的老年腹部重症患者，不仅可以在一定程度上减轻术后主观疼痛程度，而且可以改善患者术后的睡眠质量。因此，相对于传统的常规硬膜外复合全身麻醉方案，在临床应用中使用右美托咪定辅助麻醉方案对于老年腹部重症患者更有优势。需要注意的是，有研究提示使用右美托咪定可能更适合高血压患者。这是因为在使用该药物时，患者周围血管扩张是患者血压降低的主要因素。在采用该方案对患者进行治疗时，应当对患者的体循环进行关注和监测。在患者出现血压降低的情况时，应当及时采取措施控制患者血压。

综上所述，在临床中使用右美托咪定辅助麻醉可以降低术后谵妄发生率，减轻老年患者的主观痛感。对于老年患者，右美托咪定麻醉可以降低患者术后因谵妄导致的拔管风险，减少患者住院观察时间，减轻患者的经济负担，可一定程度保障患者生活质量。主观痛感的降低变相提升了患者的生活质量，为后续的治疗、预后带来积极影响。老年患者群体多具有高血压等基础性疾病，故右美托咪定辅助麻醉扩张血管降低血压的效果更加符合老年患者群体的手术需求，故该辅助麻醉方法值得在临床上推广应用。另外，右美托咪定是高选择性α2肾上腺素受体激动药，起效快、作用时间短、兼具有镇静、镇痛作用且无呼吸抑制，近来在临床上越来越受到重视。右美托咪定在达到并维持足够镇静水平的同时，具有独特且易于唤醒的特点，同时可减少其他镇静药物的用量，对老年腹部重症患者手术后谵妄和疼痛有临床意义。