PIVAS审方药师对我院不合理医嘱的分析与干预

窦 雪，穆殿平

（天津市第一中心医院，天津 300192）

《医疗机构处方审核规范》（国卫办医发〔2018〕14号）中明确指出：药师是处方审核工作的第一责任人。药师需要对处方的合法性、规范性、适宜性进行审核。本院静脉用药集中调配中心PIVAS审方药师承担着PIVAS长期医嘱和临时医嘱的审核工作。医生开具医嘱后，审方药师进行医嘱前置审核。医嘱审核通过方可进入下一环节，如发现不合理医嘱立即和临床医生沟通与干预，对于无依据的不合理医嘱拒绝调配，保障静脉输液安全性，确保患者的用药安全。本文通过对本院2020年1—12月PIVAS不合理医嘱的汇总分析与干预，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 通过信息系统收集2020年1—12月提交PIVAS审核的医嘱，整理出不合理医嘱490份。

1.2 方法 参照药品说明书、《临床静脉用药调配与使用指南》（2010年版）、《医疗机构处方审核规范》（国卫办医发〔2018〕14号）以及相关专业文献对不合理医嘱进行分析，应用Excel进行数据分析统计。

2 结果

2020年1—12月提交PIVAS审核医嘱总计977 417份，不合理医嘱490份，不合理医嘱率0.05%，通过审方药师成功干预医嘱487份，干预成功率99.39%。

根据《处方点评管理办法》将不合理医嘱分6种类型，分别为溶媒选择错误、药品录入错误、药品浓度不适宜、药品配伍不适宜、用法用量错误、全胃肠道外营养（TPN）组分不合理。具体不合理医嘱类型及统计见表1。

表1 2020年PIVAS不合理医嘱类型及统计

3 讨论

3.1 溶媒选择错误 溶媒选择错误医嘱共计134份，占比最高27.35%。选择溶媒的主要因素：溶媒pH值、溶媒含有电解质、溶媒与药物辅料相互作用。溶媒选择不合理会导致药物溶解度或稳定性降低，甚至可使药物失效、变性或毒性增加。部分溶媒选择错误案例：①注射用奥沙利铂＋氯化钠注射液，奥沙利铂不能与碱性溶液或含氯化物溶液配伍，因为氯离子可置换奥沙利铂的部分草酸基团并发生水合反应，导致疗效降低，不良反应增加，故应使用5%葡萄糖注射液配伍。②多烯磷脂酰胆碱注射液＋氯化钠注射液，多烯磷脂酰胆碱含有大量不饱和脂肪酸，与电解质溶液配伍会产生盐析作用，破坏乳剂使脂肪凝聚进入血液，导致血栓，故应使用5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液、5%木糖醇溶液稀释。③地塞米松注射液＋氯化钠注射液，地塞米松可引起水钠潞留,若用氯化钠注射液作为溶媒,会加重地塞米松注射液在人体内水钠潴留作用［1］。因此推荐使用5%葡萄糖注射液配伍。④银杏二萜内酯葡胺注射液＋5%葡萄糖注射液，说明书中本品加入到氯化钠注射液中稀释，不得使用葡萄糖类溶液稀释。银杏二萜内酯pH值在8.0～9.0时溶液澄明度较好［2］，因此选用pH弱碱性的氯化钠注射液作为溶媒。中药注射液成分复杂应严格按照说明书要求配置，确保患者用药安全。

3.2 药品浓度不适宜 药品浓度不适宜共计123份，占不合理医嘱数第二位。这类错误原因一方面在于临床医生可能更关注药品浓度对患者输液的耐受情况，而轻视浓度对疗效的影响。另一方面药品说明书的更新版本，某些药品更新了配置的浓度要求，而临床信息滞后仍使用原始的配置浓度。这就需要审方药师对药品说明书定期梳理，同步更新信息，为临床提供准确的药学服务。药物配制后的终浓度是影响药物稳定性和有效性的关键因素，终浓度过高会导致药物溶解不完全、输注时间过短、不良反应发生率增加等。药物终浓度低，输注时间延长，导致血药浓度低、药液稳定性差等情况发生［3］。部分药品浓度不适宜案例：①注射用紫杉醇（白蛋白结合型）300 mg＋氯化钠注射液250 ml，白蛋白结合型紫杉醇是一种纳米大小的抗肿瘤复合物，因为以白蛋白为载体所以其溶液也为胶体溶液，浓度过低会导致复合物分解，说明书中规定溶解后浓度为5 mg/ml。因此300 mg白蛋白结合型紫杉醇应用氯化钠注射液60 ml溶解。②注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸（思美泰）1 g＋氯化钠注射液100 ml，注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸（思美泰）在2020年7月更新了新版说明书，配置方法中适量的腺苷蛋氨酸必须于250 ml氯化钠注射液或5%葡萄糖溶液中稀释。注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸（思美泰）是酸性药物，需用专用溶剂（L-赖氨酸、氢氧化钠、射用水）溶解调整pH值后再稀释到溶媒中。有文献［4］曾报道思美泰引起外周血管变化，因此配置时应严格按照说明书要求。③注射用亚胺培南西司他丁钠（泰能）2 g＋氯化钠注射液100ml，说明书中规定注射用亚胺培南西司他丁钠（泰能）1 g（1支）溶解于100 ml溶媒中，因为注射用亚胺培南西司他丁钠（泰能）属于难溶性药物，如果浓度过大，初溶的混悬液加入溶媒中不能完全溶解，仍有颗粒悬浮。因此2 g注射用亚胺培南西司他丁钠（泰能）需加入200 ml溶媒中。

3.3 药品录入错误 药品录入错误主要包括：药品规格选择错误、给药剂量录入错误、给药途径选择错误。这类错误主要医生对药品规格不熟悉、录入电脑时未区分单位“毫克”和“克”等操作原因造成。部分录入错误案例：①氯化钠注射液＋注射用奥美拉唑，医嘱中开具氯化钠注射液规格是100 ml，用量50 ml。这会造成溶媒的浪费和液体微粒增加的风险。微粒数量与穿刺次数成正比，穿刺次数越多，产生微粒的机会就越大［5］。本部门有50 ml规格，通知医生修改溶媒规格。②氯化钠注射液＋注射用美罗培南1 mg，美罗培南每支500 mg，该医嘱剂量不符合常理，和医生沟通后得知其实是想开具美罗培南1 g。

3.4 用法用量错误 用法用量错误包括:①装量错误，注射剂体积超过输液袋（瓶）的承载体积;②给药剂量不合理;③药物频次错误；④医嘱用法途径错误。例如氯化钠注射液＋注射用雷贝拉唑40 mg/次，1次/d，雷贝拉唑每支20 mg，静脉滴注推荐剂量为20 mg/次，1～2次/d。其主要经肝脏代谢，剂量过大可能造成肝脏负荷过载，造成不良反应发生，如果病人病情严重，可改为20 mg/次，2次/d。

3.5 TPN组方不合理 全肠外营养TPN是通过胃肠道外途径提供各种营养的方式，TPN由葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、电解质、维生素、微量元素和水七大营养素组成。其成分多样易出现药物相互作用，且肠外营养是弱稳定体系，易受离子浓度等因素影响。本院TPN不合理医嘱统计见表2。

表2 TPN不合理医嘱统计

3.6 药品配伍不适宜 除TPN外两种或两种以上治疗药物加入到同一输液袋（瓶）中配置归为配伍不适宜。某些药物配伍中可发生水解、氧化还原等反应，从而使药效降低、产生沉淀失活等现象。有些药品配伍后虽未发生肉眼可见的配伍反应，但药品效价已经改变，不能达到治疗目的，有些会引起不良反应［6］。为保证了药物安全有效，本院PIVAS规定同一输液袋（瓶）只能加入一种治疗药物，这也大大降低了配伍禁忌比例，因此配伍不适宜只占到1.02%。

3.7 改进措施

3.7.1 提高业务水平，加强沟通交流 处方审核是以合理用药为核心的药学服务的重要环节，药师作为审方第一责任人承担患者用药安全的责任，提高业务水平是每位药师的职责。本部门每月组织两次内部业务学习，由药师护士轮流宣讲药品专业知识或配置操作心得。加强和临床的交流，取长补短才能使药师从实际需求出发，梳理自己的欠缺，积累临床合理用药经验。

3.7.2 有效干预措施，保障用药安全①医嘱前置审核，审核通过方可进入后续流程。在日常工作中，遇到不合理医嘱及时和临床沟通干预，无依据医嘱拒绝调配。②本部门编写的《静脉用药安全使用手册》收录了本院静脉药物，供临床查阅。手册中对于医生容易忽视的溶媒，药物浓度等问题都有醒目标注。③药品说明书更新、新进药品第一时间反馈临床科室，并在科内宣讲学习。④打印PIVAS溶媒规格表发放各个临床科室查阅，规格录入错误占比成逐年下降的趋势。⑤每月对不合理医嘱统计汇总，全年回顾性总结并科内宣讲，确保每位审方药师审核医嘱标准化。

综上所述，PIVAS审方药师对医嘱前置审核与干预，保证临床用药安全有效,使药学服务更好地应用于临床，并为临床合理用药提供参考。