球囊扩张术联合双根D-J管在治疗良性输尿管狭窄中的疗效分析

张育周，张俊鑫，徐煜宇，陈双星，徐桂彬*

输尿管狭窄大多数是后天性的，医源性因素占据较高的比例。随着泌尿外科腔内技术的普及手术经验的日益提高，输尿管镜下的腔内治疗已经逐渐取代开放式手术并作为良性输尿管狭窄的首选治疗方式［1］。输尿管软硬镜技术、钬激光内切开术及球囊扩张术等技术的发展促进了输尿管狭窄微创治疗的进步。输尿管内支架管在输尿管镜术后及输尿管狭窄方面有着主动及被动扩张的优势。双根D-J管最先运用在恶性输尿管狭窄的情况下。对于输尿管狭窄球囊扩张术后留置单根D-J管仍有一定的复发率。因此，本研究通过回顾性分析本单位12例良性输尿管狭窄围手术期及随访相关资料，分析其安全性及有效性。

1 资料和方法

1.1 临床资料

回顾性选取分析于2017年8月至2019年3月间，本科收治的单侧单发良性输尿管狭窄患者共12例，其中男性8例，女性4例，年龄36.3±10.9岁。5例患者为先天性狭窄患者，7例为输尿管镜术后继发性狭窄。术前泌尿系B超提示：重度肾积水（5 cm≤肾盂分离）2例，中度肾积水（3 cm≤肾盂分离＜5 cm）7例，轻度肾积水（1 cm≤肾盂分离＜3 cm）3例。

1.2 手术过程

患者采用腰硬联合麻或者气管插管全麻术，取截石位，经尿道逆行进入患侧输尿管镜，到达输尿管狭窄部位，观察输尿管狭窄情况，先予以逆行置入导丝，根据导丝是否存在阻力、回弹等情况判断是否合并输尿管闭锁的情况。逆行输尿管造影，明确输尿管狭窄的位置、长度及程度。随后沿斑马导丝置入U30球囊导管（巴德）至狭窄处，使用含有造影剂的水充盈球囊（初始不加压），明确有无“蜂腰征”，在确定存在“蜂腰征”等输尿管狭窄证据后将球囊加压至24 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），加压扩张3 min，松开并完全抽吸球囊后，固定斑马导丝，沿导丝退出球囊，再次使用输尿管镜观察狭窄段扩裂情况（狭窄段完全裂开且可见脂肪组织），再放置一根斑马导丝，注意导丝误入扩裂段，X光透视下确保导丝留置状态良好，退镜。固定双根导丝，分别沿双根导丝置入4.8F D-J管。在输尿管镜下直视下及X线透视下同步送入支架管，并越过狭窄部分。留置尿管2周。

所有患者均在3个月后返院接受了D-J管拔除术及输尿管镜检术，并进行了逆行肾盂造影以确定输尿管通畅性。取出支架后第1、3、6个月行泌尿系B超检查，对比肾积水情况。

图1 A巴德球囊充盈后可见“蜂腰征”，提示狭窄；B通过球囊加压至24 cmH 2O压力，可见“蜂腰征”消失，提示狭窄扩裂；C留置内支架管2条4.8F内支架管；D术后3个月复查并行逆行镜检未见狭窄环，提示狭窄消失

2 结果

12例患者均成功接受了输尿管狭窄球囊扩张术并双根D-J管置入术。其中左侧输尿管狭窄7例，右侧输尿管狭窄5例。上段输尿管狭窄3例，中段输尿管狭窄7例，下段输尿管狭窄2例；平均狭窄长度为所治疗狭窄的1.19±0.47 cm；狭窄的长度≤1.0 cm的有7例，狭窄的长度＞1.0 cm的有5例患者；肾盂分离3.5±1.1 cm。术后有5名患者有一定轻度的腰部胀痛；6例患者有轻微的肉眼血尿，经休息对症后可自行好转。12例患者均于置管后3个月拨管，经输尿管镜检未发现明显狭窄，8/9.8F输尿管镜（狼牌，德国）均可通过，详见表1。在拔出D-J管术后随访6个月中，所有患者在取除内支架管后第1个月均未出现肾积水加重。1例患者在取除内支架管后第3个月出现肾积水轻度加重（较第1个月肾积水增加0.5 cm）。3例患者在取除内支架管后第6个月出现肾积水轻度加重，第1例复发患者肾积水较第1个月增加0.8 cm。第2例患者（新增）较第3个月肾积水增加0.3 cm。第3例患者（新增）较第3个月肾积水增加0.4 cm。三例患者均为输尿管中段结石术后狭窄，一例患者狭窄长度≤1 cm，两例患者狭窄长度＞1 cm。其余患者在随访期间均未出现肾积水加重，有5例患者出现肾积水程度较前减轻，有4例患者肾积水情况大致同前，详见表2。

表1 患者基本资料

表2 随访相关资料

3 讨论

输尿管狭窄包括先天性和后天性，后者常因为医源性狭窄，其中妇科手术及泌尿外科腔内手术导致输尿管狭窄的发生率为0.5%～11%。对于良性输尿管狭窄，内镜下球囊扩张术并留置D-J管是一种常规手术方法［2，3］，但对于留置D-J管的尺寸及数量暂时没有一个明确的规定和指南。输尿管狭窄球囊扩张术后使用支架的基本原理是为了促进输尿管愈合、防止尿液外渗并被动扩张输尿管避免狭窄再次复发。对于切开输尿管狭窄后放置D-J管的选择仍存在争议，一些作者倾向于使用较大的D-J管，而有些作者则认为较大的D-J管可能会机械性地损害输尿管段的血管［4，5］。在猪模型中，Moon等［6］研究比较了7F及14F的D-J管在治疗医源性输尿管中段狭窄的疗效，发现两组之间的狭窄复发率没有差异，这表明较大的D-J管可能并没有很大优势。然而，Wolf等［7］的回顾性研究发现使用≥12F的D-J管有利于良性输尿管狭窄。国内学者［8］认为双侧D-J管的置入对治疗良性输尿管狭窄有着良好的疗效，且没有明显的并发症。

双根D-J管最早报道运用于复发性和顽固性输尿管狭窄病例中［9］。Razdan［10］研究表明，对于先前留置单根D-J管失败患者，双支架置入可能会增加成功的可能性。一些学者主张留置两根支架，认为两根D-J管可以为输尿管管壁扩宽及愈合修复提供“支架”作用。对于移植肾中的输尿管膀胱造口术吻合狭窄切开后，He［11］认为两个4.8F Double-J支架可以提供有效的尿液流动，并且是一种很好的支架，输尿管可以围绕D-J管进行修复。而我们治疗的12例患者中，平均随访6个月，通过双根D-J管置入术治疗狭窄的成功率为75%（9/12）。在狭窄长度≤1.0 cm，患者6个月内有效率为85.7%（6/7）。在狭窄长度＞1.0 cm，双根D-J管置术患者，患者6个月内有效率为60.0%（3/5）。复发3例患者均为中段输尿管狭窄，狭窄复发患者患肾ECT（emission computed tomography）均低于25 mL/min。国内学者高伟［12］对18例良性输尿管狭窄患者进行球囊扩张并放置双根D-J管取得良好疗效，认为留置双根D-J管既有“管内引流”，亦有“管外引流”，而且对输尿管挛缩可能起一定的作用。术后患者出现轻度的腰痛不适，主要考虑是输尿管全程扩裂以后导致的尿液外渗引起。

总之，输尿管镜下球囊扩张术、狭窄内切开术等腔内治疗是良性输尿管狭窄患者的首选微创治疗。输尿管狭窄长度长（＞1.0 cm）、患侧肾功能差等通常提示复发可能性高。本研究结果提示，对于良性输尿管狭窄，球囊扩张术后并双根D-J管置入取得较好的疗效。本研究存在一定的不足，例如为回顾性研究，同时缺少对照组以及随访时间较短，这些因素都使得本研究结果存在一定的缺陷。