改良下腔静脉加压法用于无痛经食管超声心动图诊断卵圆孔未闭

王晓静，王岩青

(郑州人民医院超声医学科，河南 郑州 450000)

超声心动图是诊断卵圆孔未闭(patent foramen ovale, PFO)的主要方法。经食管超声心动图(trans-esophageal echocardiography, TEE)不受胸腔气体干扰，是诊断PFO的金标准；但部分患者难以忍受食管插管反应；而无痛TEE需要麻醉，患者无法配合完成瓦尔萨尔瓦动作。本研究观察改进下腔静脉(inferior vena cava, IVC)加压法(即以手法压迫IVC上腹段)用于无痛TEE诊断PFO的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年4月—2020年6月104例于郑州人民医院经对比增强经颅多普勒超声(contrast transcranial Doppler, cTCD)发泡试验阳性疑诊心脏右向左分流(right-to-left shunt, RLS)患者，男45例，女59例，年龄18～74岁，平均(46.4±16.1)岁；其中47例(47/104，45.19%)不明原因脑卒中，25例(25/104，24.04%)短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)，22例(22/104，21.15%)偏头痛， 10例(10/104，9.62%)低氧血症；均接受经胸超声心动图(trans-thoracic echocardiography, TTE)及TEE检查；检查前患者或家属均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Philips iE Elite及GE Vivid E95彩色超声诊断仪，X7-2t探头、频率2～7 MHz，或6VT-D探头、频率6 MHz。嘱患者仰卧，先行常规TTE，明确有无分流性心脏病、心腔内血栓或腹主动脉、IVC异常及上腹部肿物等。之后予静脉丙泊酚麻醉、面罩吸氧，将TEE探头置于食管中段，重点观察90°～130°心房上下腔切面及40°～60°大动脉短轴切面房间隔；以手掌快速向下按压上腹段IVC，观察卵圆孔有无一过性RLS(图1)。结合临床资料、TEE及IVC加压时RLS进行综合诊断。

图1 患者女，50岁，不明原因脑卒中，接受改良IVC加压法无痛TEE检查 A.二维超声声像图示PFO； B. IVC加压前CDFI于心房水平未见RLS； C.IVC加压时CDFI示卵圆窝处RLS (LA：左心房；RA：右心房；AO：主动脉)

1.3 统计学分析 采用SPSS 17.0统计分析软件。计量资料以±s表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

104例出现RLS，根据cTCD微泡数量分级标准[1]分为轻度RLS组(n=51)、中度RLS组(n=37)及重度RLS组(n=16)。

2.1 临床资料比较 3组患者体质量指数(body mass index, BMI)、高血压、高血脂、冠心病及糖尿病患病率间差异均无统计学意义(P均>0.05)，重度RLS组患者年龄小于轻、中度RLS组(P均<0.01)。见表1。

表1 3组疑诊PFO患者临床资料比较

2.2 TEE结果比较 IVC加压前和加压时RLS显示率均随着RLS程度加重而增高(P均<0.01)。轻、中度RLS组IVC加压时RLS显示率均较加压前有所提高(P均<0.01)，而重度RLS组患者IVC加压前和加压时RLS显示率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组疑诊PFO患者TEE检查中IVC加压前与加压时显示RLS结果比较[例(%)]

3 讨论

全球每年新发或复发脑血管疾病患者约80万，其中50%以上不明原因脑卒中病因系PFO造成的反常性脑梗死。正常人左心房压力高于右心房3～5 mmHg，瓦尔萨尔瓦动作末呼气时两心房间压力差明显升高[2]。TEE为诊断PFO的首选和“金标准”，可清晰显示卵圆孔“裂隙征”或“隧道征”及RLS[3]。TEE结合瓦尔萨尔瓦动作可清晰显示RLS而确诊PFO，但女性或老年体弱患者插管反应强烈而难以接受；无痛TEE可避免插管带来的痛苦，但患者处于麻醉状态，无法配合完成瓦尔萨尔瓦动作，影响诊断准确性。YAMASHITA等[4]对403例PFO患者进行超声心动图检查，发现其中约50%需要患者配合完成瓦尔萨尔瓦动作方可检出PFO，提示在临床诊疗现状下，采用可替代瓦尔萨尔瓦动作的干预手段，是将TEE推广用于诊断PFO和提高其诊断效能的关键。ZHAO等[5]发现，通过腹部加压，可使右心房压及肺毛细血管楔压接近于瓦尔萨尔瓦动作时的压力。

本研究在无痛TEE检查过程中采用改良IVC加压法使左、右心房间瞬时压力梯度改变类似瓦尔萨尔瓦动作右心回流血液增多表现，导致右心房压力升高，同时由于IVC右心房开口朝向卵圆窝，更易显示RLS[4]。PFO通常分为大直径(≥4.0 mm)、中等直径(2.0～3.9 mm)和小直径(≤1.9 mm)。基于流体动力学原理，大直径PFO更易于左、右心房压力差较低时出现分流，此亦为cTCD及TEE显示RLS的理论依据[5]。本研究IVC加压后3组RLS显示率均有不同程度提高，其中轻、中度RLS组显示率提高明显，重度组RLS显示率无明显变化，即IVC加压法对于轻、中度RLS具有较好的促进显示效果，推测可能与PFO直径和形态有关：轻、中度RLS组患者左、右心房压力差较重度组更大，与THIAGARAJ等[6]提出的腹部加压可提高TEE对PFO的诊断率相符合；少数患者加压后未显示RLS，后证实为肺血管或颅内血管等分流所致。

本研究3组患者临床资料差异无统计学意义，间接支持以往研究[7]提出的反常性脑梗死主要与RLS和静脉血栓和/或肺动脉栓塞有关的观点；患者年龄与RLS分流量有一定关系，重度RLS组年龄最小，推测原因可能在于该组患者更易早期出现临床症状，而中、轻度RLS则可能与中老年患者合并血栓性疾病等多种疾病有关。

综上所述，无痛TEE检查中，采用改良IVC加压法显示RLS有利于诊断PFO。但因IVC右心房开口朝向卵圆窝，IVC加压时可能使处于功能性关闭的卵圆孔再次开放；且改良IVC加压法对于肥胖患者效果有限。