乳头状肾细胞癌1例

徐校胜，时高峰，孙雪梅

(1.河北医科大学第四医院CT室，2.病理科，河北 石家庄 050010)

患者男，58岁，无明显诱因出现腹胀，饭后加重伴胸闷2个月；既往体健。查体：左中腹扪及约10 cm×8 cm肿物，触之质硬，固定，边界尚清，有压痛并向会阴部放射。实验室检查未见明显异常。腹部MRI：左肾弥漫性增大，约15.2 cm×8.7 cm×7.0 cm，信号不均，肾门区软组织信号增多(图1A)，脂肪抑制T2WI示弥漫肿大的肾组织内见多发点灶状高信号，弥散加权成像(diffusion-weighted imaging, DWI)示左肾呈弥漫性高信号，髓质区信号稍低于皮质(图1B)；增强扫描皮质期左肾强化低于右肾，髓质期示左肾皮质变薄，轮廓尚存在，肾柱显示清晰(图1C)。右肾内见类圆形长T1WI、长T2WI信号，长径约2.5 cm，边缘清楚，增强扫描未见强化。MR诊断为左肾恶性肿瘤，不除外淋巴瘤；左肾门多发淋巴结转移；右肾囊肿。行左肾根治性切除术，术中见左肾弥漫性肿大，约16.0 cm×11.2 cm×10.5 cm，表面泛红，周围筋膜增厚。术后病理检查：光镜下见癌细胞呈小立方形，乳头状排列(图1D)；免疫组织化学：AE1/AE3(+)，Vim (+)，CK7(+)，CAIX(+)，CD10(-)，E-cadherin(+)，EMA(+)，Ki67(阳性细胞数15%)，TFE3(-)。病理诊断：左肾乳头状肾细胞癌(弥漫浸润型)。

图1 乳头状肾细胞癌 A.轴位脂肪抑制平扫T1WI； B.DWI(b=800 s/mm 2)； C.冠状位增强髓质期MRI； D.病理图(HE，×40)

讨论肾细胞癌约占全部肾脏恶性肿瘤的80%～90%，起源于肾小管上皮，临床表现不典型。乳头状肾细胞癌发病率仅次于透明细胞癌，MRI常表现为肾内局灶性肿块，T1WI呈稍低信号，T2WI多为低信号，可能与瘤体内存在含铁血黄素有关；增强扫描肿瘤呈渐进性强化，DWI呈高或稍高信号。弥漫浸润型乳头状肾细胞癌临床罕见。弥漫浸润型透明细胞癌影像学主要表现为全肾组织弥漫受累，肾脏形态近似正常，肾柱、肾盏等结构尚存，皮髓质期强化明显，但低于正常肾脏，DWI呈弥漫性高信号，内可见多个坏死灶。本例左肾弥漫性受侵，影像学表现与透明细胞癌类似，但未见明显坏死灶。此外，本病还需与原发性肾淋巴瘤及黄色肉芽肿性肾盂肾炎鉴别。弥漫浸润型肾淋巴瘤多双侧发病，极少见肾静脉、下腔静脉瘤栓形成。黄色肉芽肿性肾盂肾炎临床症状明显，受累肾多弥漫肿大，肾周间隙密度增高，易见囊变、坏死。临床鉴别困难时，可行影像学引导下穿刺活检，依靠病理检查以确诊。