急性创伤性出血患者早期应用氨甲环酸对凝血功能的影响

李志君，陈静，杨晓梅

（江苏省张家港市第一人民医院 急诊科，江苏 张家港 215600）

0 引言

急性创伤性出血是临床常见外伤性疾病，若严重创伤出血，可诱发凝血功能障碍，引发创伤性凝血病（TIC），造成患者早期死亡。临床研究显示，TIC与急性创伤性出血患者病情严重程度呈正相关，TIC可增加出血风险，提高救治难度，提升病死率[1]。病理研究显示，早期纤溶酶降解纤维蛋白是引发TIC和大出血的关键病理变化之一[2]。因此，抑制早期纤溶酶降解纤维蛋白成为临床救治的关键之一。氨甲环酸（TXA）是一种临床常用的抗纤溶剂，对于预防凝血功能障碍，抑制纤溶酶降解纤维蛋白有一定帮助[3]。但TXA对于急性创伤性出血的治疗是否有临床受益仍存在争议，2019年第五版欧洲创伤救治指南将TXA作为创伤性出血早期救治药物。本研究进一步分析急性创伤性出血患者早期应用TXA对凝血功能的影响，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。将2019年1月至2021年7月在江苏省张家港市第一人民医院急诊科治疗的80例急性创伤性出血患者随机分为两组。观察组40例，男22例，女18例，年龄19～75岁，平均（42.1±11.5）岁，创伤严重度评分（ISS）13～45分，平均（19.2±4.7）分；对照组40例，男23例，女17例，年龄20～73岁，平均（41.8±10.9）岁，ISS评分13～47分，平均（19.8±5.1）分；所有患者均有明确创伤史，经临床检查、影像学检查等确诊为急性创伤性出血，院前创伤指数（TI）≥10分，ISS评分在13～47分，创伤及第一次采血时间＜1 h；排除严重感染、已合并弥散性血管内凝血（DIC）或TIC＞17分、血液系统疾病、院前已死亡；对比两组的年龄、性别、ISS评分无明显差异，具有可比性。

1.2 方法。对照组使用常规治疗，收治患者后，第一时间建立静脉通道，快速补液，稳定生命体征，采集第一份血样标本，之后根据检查结果明确出血部位、出血类型，采集第二份血样标本，必要时行手术修补出血部位，根据实际情况决定是否输血。观察组在采集第一份血样标本后使用TXA 1 g静脉滴注治疗[4]。两份血样均保存于2%柠檬酸钠1∶9凝血试验管和肝素锂抗凝管中，采用血凝仪检测各项凝血功能指标，包括凝血酶原时间（PT）、部分凝血酶原时间（APTT）、纤维蛋白原定量（FBG）、D-二聚体（D-D）；正常参考值：PT在10.5～13.5 s，APTT在22.5～34.0 s，FBG在1.8～4.0 g/L，D-D＜0.55 mg/L。采用血栓弹力图仪分析血栓，包括血栓形成的最大振幅（MA），血栓的反应时间（R），血栓的凝固时间（K），综合凝血指数（CI），Angle为α夹角。

1.3 观察指标[5]。记录两次采血（治疗前后）所得的各指标及血栓情况，包括PT、APTT、FBG、D-D、R、K、MA、Angle、CI。

1.4 统计学分析。用SPSS 21.0统计学软件，均数±标准差（）表示计量资料，行t检验，有统计学差异为P＜0.05。

2 结果

观察组治疗后PT、APTT、FBG、D-D、R、K、Angle、CI与对照组相当（P＞0.05），但MA大于对照组（P＜0.05）；观察组治疗后各凝血功能指标差值中，PT、APTT、FBG、R、K、Angle、CI与对照组相当（P＞0.05），D-D、MA明显低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后凝血功能指标及血栓指标比较（）

表1 两组治疗前后凝血功能指标及血栓指标比较（）

3 讨论

急性创伤性出血是临床危急重症，在发病早期即可发生不同程度的凝血功能障碍，导致FBG消耗增加，纤维蛋白代谢产物D-D产生积累，进而引发TIC，造成病情快速进展、恶化[6]。TIC可增加出血风险，提高救治难度，升高死亡率。临床研究显示，严重创伤患者在创伤早期即可出现凝血功能障碍，部分患者在创伤现场和急诊科之间已经存在纤溶治疗的明确指标[7]。因此，早期防治TIC和大出血是临床救治的关键之一。

国外研究显示，在创伤性出血早期即使用TXA治疗，特别在创伤3h内应用TXA治疗可明显降低病死率[8]。但临床一般认为TXA必须在严重创伤继发失血性休克时才能使用，若在纤溶停止时使用TXA可造成其他问题[9]。因此，临床对早期无目的性应用TXA仍存在一定质疑。有学者认为只有在休克中的严重创伤患者才能从TXA中获益，若发生纤溶停止，应用TXA可能存在问题。2019年欧洲创伤救治指南第五版指出，严重创伤出血与凝血障碍管理建议是应尽快给予 TXA治疗，无需等待血栓弹力图的检测结果[10]。通过评估急性创伤性出血患者早期应用TXA对凝血功能的影响有助于明确TXA的疗效。

D-D是重要的凝血功能指标之一，可作为纤维蛋白溶解的检测手段。若急性创伤性出血患者在到达急诊科时D-D明显升高，则提示纤容亢进，存在较高大出血和死亡风险[11]。因此，D-D水平与创伤严重程度呈正比，D-D水平升高是严重创伤患者早期死亡或大量输血的预测指标。本研究结果显示，观察组在治疗后D-D、MA差值明显低于对照组（P＜0.05），而其他指标无明显差异（P＞0.05）。结果显示，TXA应用后可大幅降低D-D水平，虽然没有足够证据证明TXA能逆转或完全停止创伤患者中FBG的降低，但能有效减少D-D进一步升高，这可为创伤治疗争取时间。充分证明早期应用TXA能抑制D-D水平的快速升高，避免纤溶亢进，降低TIC发生率，减少大出血概率及死亡率，对改善急性创伤性出血患者预后、抑制病情进展有重要作用[12]。