腰丛-坐骨神经阻滞麻醉复合全麻对股骨粗隆间骨折患者各时间点血压、心率变化及术后疼痛程度的影响

郑州市骨科医院（450000）焦川

股骨粗隆间骨折（Intertrochanteric fracture of femur，IFF）为临床常见骨折类型之一，多是因间接外力引起，患者临床多表现为局部疼痛、患肢活动受限等症状，严重影响患者身体健康[1][2][3]。动力髋螺钉（Dynamic hip screw，DHS）内固定术为临床针对IFF患者常用治疗手段，麻醉方式多选用全麻（General anesthesia，GA），具有良好麻醉效果，但对交感神经-肾上腺素髓质系统阻滞效果欠佳，易引起机体氧化应激反应，同时可致使机体血流动力学发生紊乱。近年来，随着可视化技术发展，腰丛-坐骨神经阻滞（Lumbar plexus sciatic nerve block，LPSNB）麻醉已逐渐应用于临床，但LPSNB复合GA应用于IFF患者能否维持机体血流动力学稳定，仍有待进一步研究。基于此，本研究前瞻性选取我院86例IFF患者，旨在从血流动力学水平变化等层面探究LPSNB复合GA应用价值。分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经医学伦理委员会审批，前瞻性选取我院86例IFF患者（2018年9月～2020年8月），按随机数字表法分成联合组（n=43）、GA组（n=43）。其中联合组男23例，女20例，年龄54～78岁，平均（66.03±4.28）岁，体质量指数：18.3～27.4kg/m2，平均体质量指数（22.76±1.46）kg/m2；GA组男26例，女17例，年龄55～79岁，平均（67.28±4.25）岁，体质量指数：18.9～27.6kg/m2，平均体质量指数（23.03±1.44）kg/m2。两组基线资料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 选例标准 ①纳入：经X线片、MRI、CT等相关检查确诊为IFF；均行DHS内固定术；符合手术及麻醉指征；知情并签署同意书。②排除：多发性骨折；严重恶性肿瘤；认知功能不全；严重器质性疾病；过敏体质；凝血功能不全。

1.3 方法 均行DHS内固定术。

1.3.1 GA组 接受GA，麻醉诱导：静注射咪达唑仑0.03～0.05mg/kg，舒芬太尼3～5μg/kg，丙泊酚1.3～1.5mg/kg；GA诱导；待患者意识丧失，静注罗库溴铵0.8～1mg/kg；麻醉维持：气管插管并连接呼吸机，持续泵注瑞芬太尼4～5ng/ml，丙泊酚3～4ng/ml；手术结束前30min连接自控镇痛泵，以持续泵注右美托咪定，首负荷剂量：2ml，速率：2ml/h，锁定时间10min。

1.3.2 联合组 接受LPSNB麻醉复合GA，GA过程同GA组；LPSNB麻醉：侧卧位，患肢朝上，以髂棘高点与脊髓棘突交接点偏患侧4～5cm处为穿刺点，找寻神经（超声引导），若回抽无脑脊液（股四头肌收缩时），则注入0.5%罗哌卡因10ml；穿刺点：以髂后上棘与坐骨结节处，距髂后上棘6cm处，穿入神经穿刺针（超声引导下），若足跖屈或背屈、腓肠肌收缩，则固定穿刺点并注入0.5%罗哌卡因10ml；手术结束连接自控镇痛泵，以持续泵注右美托咪定，首负荷剂量：2ml，速率：2ml/h，锁定时间10min。

1.4 观察指标 ①两组麻醉前、麻醉30min、术毕时血流动力学指标变化，包括心率（HR）、平均动脉压（MAP）。②以视觉模拟评分法（VAS）评分评估两组术前、术后12h、术后24h疼痛程度，共10分，分值越低，疼痛感越轻。

1.5 统计学分析 采用SPSS22.0分析数据，计量资料用（±s）表示，不同时间、组间、交互作用下以重复测量方差分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学指标 组内对比，不同时间点联合组MAP、HR水平与麻醉前对比，无明显差异（P＞0.05），GA组呈下降趋势（P＜0.05）；组间对比，联合组麻醉30min、术毕时MAP、HR水平较GA组高（P＜0.05），见附表1。

附表1 两组血流动力学指标变化对比(±s)

附表1 两组血流动力学指标变化对比(±s)

注：与同组麻醉前对比，aP＜0.05；与同时间点GA组对比，bP＜0.05。

组别 例数 HR（次/min） MAP（mmHg）麻醉前 麻醉30min 术毕 麻醉前 麻醉30min 术毕联合组 43 81.14±7.27 79.52±7.35b 79.01±7.51b 90.58±9.74 88.48±9.69b 87.36±9.76b GA组 43 83.01±7.17 70.85±6.23a 71.47±6.47a 93.37±9.62 80.21±9.44a 82.33±9.39a组间 F=9.228，P＜0.001 F=9.653，P＜0.001不同时间点 F=14.089，P＜0.001 F=11.451，P＜0.001组间不同时间点 F=11.543，P＜0.001 F=10.074，P＜0.001

2.2 VAS评分 组内对比，两组术后12h、术后24h VAS评分逐渐降低（P＜0.05），组间对比，术后12h、术后24h联合组VAS评分较GA组低（P＜0.05），见附表2。

附表2 两组VAS评分对比（±s,分）

附表2 两组VAS评分对比（±s,分）

注：与同组术前对比，aP＜0.05；与同组术后12h对比，bP＜0.05；与同时间点GA组对比，cP＜0.05。

组别 例数 术前 术后12h 术后24h联合组 43 6.39±0.54 3.25±0.31ac 2.59±0.24abc GA组 43 6.17±0.66 4.14±0.53a 3.31±0.47ab组间 F=21.751，P＜0.001不同时间点 F=110.833，P＜0.001组间不同时间点 F=35.637，P＜0.001

3 讨论

随着我国老龄化加剧，IFF发生率呈逐年升高趋势，严重影响患者的生活质量[4][5]。故临床应采取有效治疗方案，以提高患者生活质量。

DHS内固定术为临床针对IFF患者常用治疗方式，具有术后恢复快、并发症少等优势，效果显著。该术式常用麻醉方式为GA，可有效抑制反射神经中枢神经，减轻患者疼痛感，松弛骨髓肌，但对刺激性伤害阻滞效果不理想，患者术中仍可能发生一定程度应激反应，致使血流动力学发生紊乱、脏器低灌注，严重者甚至可造成心肌缺血发生，影响预后[6]。而LPSNB可在超声引导下，依照超声图像进行针尖方向与深度的调整，避免对神经及血管造成不必要损伤，且能对麻药扩散情况进行实时观察，保证麻药完全侵入神经。本研究将LPSNB复合GA应用于IFF患者，数据显示，联合组麻醉30min、术毕时MAP、HR水平较GA组高（P＜0.05），由此可见，LPSNB复合GA应用于IFF患者可维持血流动力学稳定。原因分析为LPSNB为局部用药，对机体交感神经、内脏血管扩张影响相对较小，且在超声引导下，可精准定位靶神经，并清晰显示穿刺针走位及麻醉药物扩散情况，将麻醉药物准确注入靶神经进而可有效阻断外周运动及感觉神经将手术所产生的刺激传导至中枢神经系统，减轻机体应激，维持血流动力学稳定。此外，本研究数据还显示，术后12h、术后24h联合组VAS评分较GA组低（P＜0.05）。由此表明，LPSNB复合GA应用于IFF患者可有效减轻术后疼痛感。笔者认为，这可能与LPSNB能有效阻断外周运动及感觉神经将手术所产生的刺激传导至中枢神经系统有关。

综上所述，LPSNB复合GA应用于IFF患者可维持血流动力学稳定，减轻术后疼痛感。