各年龄层心肌梗死患者发病时低密度脂蛋白胆固醇水平的分布特点及原因分析

陈春晖 傅 宴 郑国燕 宁丽晔 王 茹

（广东省东莞康华医院，广东 东莞523080）

低密度脂蛋白胆固醇是导致心肌梗死的一个独立危险因素已经被多个研究证实[1]。但在临床工作中我们也常常发现低密度脂蛋白胆固醇不高或是偏低的病例，尤其是老年患者中低密度脂蛋白胆固醇水平偏低的比例更大[2]，为了研究心梗群体中低密度脂蛋白胆固醇不同年龄层的分布水平，进一步探讨低密度脂蛋白胆固醇与不同年龄层心肌梗死患者之间的关联，本课题组设计了以下研究：通过使用编程语言P ython编写的程序收集我院2017年1月至2019年12月的所有心肌梗死患者共1060例作为试验组，同时收集非急性心肌梗死的心内科住院患者共1635例作为对照组，两组均采集其入院时第一次低密度脂蛋白胆固醇结果、入院前1个月是否处方他汀及入院时的年龄。运用R语言的数据可视化技术，对不同年龄层患者的低密度脂蛋白胆固醇水平及他汀类药物使用情况进行分析，总结各年龄层心梗患者发病时的低密度脂蛋白胆固醇水平的分布特点，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性纳入我院2017年1月至2019年12月急性心肌梗死患者共1060例作为试验组，另纳入同时期1635例在心内科入院的非急性心梗患者作为对照组。试验组入选标准：入院诊断急性心肌梗死并行急诊介入手术。排除标准：（1）因冠心病或急性冠脉综合征入院治疗期间在院内发生心肌梗死；（2）入院后12h内无血脂检测结果。对照组入选标准：在心内科入院的非急性心梗、非重症患者。排除标准：（1）入院时或住院期间诊断急性心肌梗死；（2）既往有急性心肌梗死或PCI病史；（3）入院时心功能Ⅳ级或合并严重的其他脏器功能衰竭。

1.2 方法

通过采集HIS数据库中的数据，程序首先筛选出满足入排标准的患者ID号，再通过ID号查找出患者出生日期及入院时间，算出入院时年龄，另外通过ID号及入院时间查找出入院时低密度脂蛋白胆固醇的数值，把查找出的数据存入专门的数据库中。

1.3 研究指标的收集及分组

均收集入院后第一次低密度脂蛋白胆固醇检查结果及入院时的年龄、性别。亚组分层：低密度脂蛋白胆固醇水平分为6个层次：<1.8、1.8-2.5、2.6-3.3、3.4-4.0、4.1-4.8、≥4.9（mmol/L），年龄分8个层次：30-39、40-49、50-59、60-69、70-79、80-89，89-99（岁）。二次分析中根据数据可视化结果再将年龄分为30-59、60-89（岁），低密度脂蛋白胆固醇水平分为≤2.6、＞2.6（mmol/L）。

1.4 统计分析及数据可视化

采用3.53版本R语言进行数据可视化及统计分析。通过编写R脚本从存储挖掘好的数据库中导入数据并进行数据可视化（作图）及统计分析。计数资料n（%）表示，组间比较采用卡方检验，样本量达不到卡方检验要求的采用fisher检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组年龄及低密度脂蛋白胆固醇分布情况比较

采用条形图展示试验组和对照组不同年龄层的低密度脂蛋白胆固醇水平分布情况，条形上的数字为患者例数，不同低密度脂蛋白胆固醇水平用不同灰度标识，详细见图1。

图1 两组年龄及低密度脂蛋白胆固醇分布情况比较

2.2 两组各年龄层低密度脂蛋白胆固醇构成比比较

采用填充式条形图展示各年龄层内低密度脂蛋白胆固醇水平所占百分比情况，白色小标签内的数字是该灰度区域所代表的低密度脂蛋白胆固醇水平患者例数占该年龄层的百分比情况，见图2。

图2 两组各年龄层低密度脂蛋白胆固醇构成比比较

2.3 两组不分年龄层总体低密度脂蛋白胆固醇水平比较

采用水平误差条图展示各低密度脂蛋白胆固醇水平的分布情况，括号外的数字是实际例数，括号内为占百分比，圆点和横线分别是均数和95%置信区间。试验组和对照相比低密度脂蛋白胆固醇水平总体较高，差异有统计学意义（P<0.05），见图3。

图3 两组不分年龄层总体低密度脂蛋白胆固醇水平比较

2.4 两组各年龄层低密度脂蛋白胆固醇水平构成比较

其中30-39岁、40-49岁这两个年龄层试验组和对照组低密度脂蛋白胆固醇水平构成情况差异有统计学意义（P<0.05），试验组的低密度脂蛋白胆固醇水平较高。其余各组差异无统计学意义（P>0.05），见图4。

图4 两组各年龄层低密度脂蛋白胆固醇水平构成比较

2.5 两组各年龄层入院前1个月内处方他汀占比比较

随着年龄的增加处方他汀的比例也正向增加，但试验组和对照组之间处方他汀的占比在各年龄层中均大致相当，两组间差异无统计学意义（P>0.05），见图5。

图5 两组各年龄层入院前1个月内处方他汀占比比较

2.6 两组各年龄层性别构成比较

虽然随着年龄的增加女性的占比增加，但试验组和对照组之间性别的占比在各年龄层中均大致相当，两组间差异无统计意义，见图6。

图6 两组各年龄层性别构成比较

2.7 两组年龄与低密度脂蛋白胆固醇亚组分析比较

将年龄重新分为30-59岁、60-80岁；低密度脂蛋白分为大于2.6mmol/L，小于等于2.6mmol/L，心梗组组内比较（图7左上小图）：30-59岁与60-80岁这个两个年龄层之间的低密度脂蛋白胆固醇水平是有差别的，30-59岁组低密度脂蛋白小于等于2.6mmol/L人数更多，而60-80岁则相反，差异有统计学意义（P<0.05）。高血压组组内比较（图7右上小图）：30-59岁与60-80岁的低密度脂蛋白胆固醇水平分布情况同心梗组，差异有统计学意义（P=0.05），这说明非冠心病人群中随着年龄的增长低密度脂蛋白胆固醇水平也有所下降。单独把30-59岁的人群进行分析（图7左下小图），总人数1599例，其中属于心梗组的有691例，高血压组的有898例，属于心梗组且低密度脂蛋白大于2.6mmol/L的有515例，占低密度脂蛋白大于2.6mmol/L总数的45.1%，而属于心梗组且低密度脂蛋白小于等于2.6mmol/L的有176例，占低密度脂蛋白小于等于2.6mmol/L总数的38.5%，高血压组数据解读方法同心梗组。心梗组与高血压组之间低密度脂蛋白胆固醇水平构成差异有统计学意义（P<0.05）；心梗组低密度脂蛋白胆固醇水平大于2.6mmol/L的比重更大，而高血压组相反。单独把60-89岁的人群进行分析（图7右下小图），可见心梗组和高血压组低密度脂蛋白胆固醇水平的构成比基本一致，差异无统计学意义（P<0.05）。从该图表分析得出推论：心肌梗死患者低密度脂蛋白胆固醇水平较对照人群是升高的，而这个升高的趋势在30-59岁年龄层比较明显，60-80岁升高趋势不明显或和对照人群无差别。

图7 两组年龄与低密度脂蛋白胆固醇亚组分析比较

3 讨 论

通过年龄层的亚组分析，本研究发现30-39岁及40-49岁这两个亚组中试验组和对照组在血脂构成方面是有明显差异的（P<0.01），其中30-39岁组中由于样本量达不到卡方检验的要求而使用了fisher检验。在这两个亚组中低密度脂蛋白胆固醇超高患者占比，试验组明显高于对照组，分别是12.9%v s 3.5%，6.6%v s 2.1%，同时低密度脂蛋白胆固醇在3.4-4.0和4.1-4.8这两个水平的患者占比，试验组均高于对照组。而在50-59岁、60-69岁、70-79岁、80-89岁的亚组中试验组和对照组在低密度脂蛋白胆固醇分布水平上差异不明显无统计学差异，P值分别是0.135、0.875、0.665、0.72，随着年龄增加两组间差别明显变小（具体见图4）。通过数据可以看到这样一个现象，即30-59岁时发生心肌梗死的群体在发病时低密度脂蛋白胆固醇是明显升高的，60-89岁时该群体发病时的低密度脂蛋白胆固醇水平与普通人群无显著差异。并且这两组患者各年龄层处方他汀的占比是相当的（图5），这也与此前沈友权等研究广东地区血脂及他汀处方情况类似[2]，因此除外处方他汀的降脂作用的干扰，可以推断：（1）60岁以前的人群，低密度脂蛋白胆固醇显著升高是发生心梗的一个重要危险因素，尤其是40-49岁的人群，本研究发现在入组的病例中该年龄层试验组和对照组低密度脂蛋白胆固醇水平占比差异有统计学意义（P<0.01）。（2）60岁以上人群发生心梗可能受多因素影响，如炎症、血糖、血压等，随着年龄的增长单纯血脂因素作用的占比可能下降，这与陈焕展等的研究结果类似[3]。本研究认为在30-59岁这个年龄段，低密度脂蛋白胆固醇升高或明显升高是心肌梗死发病的一个重要因素，而随着年龄的增长低密度脂蛋白胆固醇对心肌梗死发病风险的贡献逐步减弱。也就是说加强30-59岁这一年龄段高危人群的低密度脂蛋白胆固醇水平管理，在减少心肌梗死发病风险方面的获益会更大。

图2可以观察到如果以低密度脂蛋白胆固醇小于3.4mmol/L为界，各年龄层都有超过半数的心肌梗死患者发病时血脂是达标的，显然对于有心梗风险的人群，低密度脂蛋白胆固醇控制在3.4mmol/L以下是不适合的。如果取2.6mmol/L为界，30-39岁之间各组心肌梗死患者大概有15%是达标的，而60-89岁之间达标患者超过15%。作为对照的对照组60-89岁之间低密度脂蛋白胆固醇低于2.6mmol/L的超过15%。另外需要说明的是，对于20-29岁组和89-99岁组，因样本量太小（试验组分别是10例、3例，对照组37例、16例，见图1）不进行亚组分析。图7左上小图是针对试验组患者，30-59岁及60-89岁两个年龄层之间低密度脂蛋白胆固醇是否达标进行方差分析（大于2.6mmol/L定义为超标，小于等2.6mmol/L为达标，以下均按此表述）。P值为0.002，说明试验组这两个年龄层之间的低密度脂蛋白胆固醇达标占比是明显不同的，30-59岁组低密度脂蛋白胆固醇超标占比更高，68.9%v s 58.7%，而60-89岁组则相反31.1%v s 41.3%。同样方式对对照组进行分析（图7右上小图），差异有统计学意义（P=0.05），同样表现为30-59岁组较60-89岁组低密度脂蛋白胆固醇超标占比更高（59.2%v s 53.8%、40.9%v s 46.2%），但两组的差异没有试验组显著。这表明低密度脂蛋白胆固醇达标率随着年龄增长有增多趋势，这种趋势在试验组中更显著，换个角度说明心梗患者在30-59岁之间不达标的占比更多，也将是说可能在这个年龄段中低密度脂蛋白胆固醇不达标对心梗发病风险贡献更大。通过对30-59岁和60-89岁亚组中，试验组和对照组的低密度脂蛋白胆固醇达标率的方差分析中进一步验证这点。图7左下小图提示30-59岁人群中试验组和对照组低密度脂蛋白胆固醇达标率占比有统计学差异，而60-89岁组无统计学差异，P值分别是0.019、0.821。这同样印证，对30-59岁这一年龄段高危人群低密度脂蛋白胆固醇控制在2.6mmol/L以下，在减少心肌梗死发病风险方面的获益会更大。

图3中试验组和对照组的低密度脂蛋白胆固醇水平在总体上有明显差异的，这说明低密度脂蛋白胆固醇是增加心血管事件的独立危险因素，这在多个更研究的临床试验中已经得到证实，例如刘静等的大样本量前瞻性研究[4-7]。在分布情况上，两组人群低密度脂蛋白胆固醇水平均呈正态分布，2.6-3.3mmol/L的人数占比最大，超高值（≥4.9mmol/L）和超低值（<1.8mmol/L）两组占比均较小，分别为5.7%v s 3.4%、6.5%v s 9.1%，总体来说试验组低密度脂蛋白胆固醇水平高的占比要更多些。值得注意的是，在试验组中有6.5%，共69例患者心肌梗死发病时低密度脂蛋白胆固醇水平在1.8mmol/L以下，年龄分布情况分别是：20-29岁2例（20%）、30-39岁1例（1.2%）、40-49岁14例（4.8%）、50-59岁19例（6%）、60-69岁17例（8.9%）、70-79岁13例（10.7%）、80-89岁3例（7%），具体见图1、图2。有这样一个趋势年龄增长心梗发病时血脂超低的占比逐步增加，这也说明了心肌梗死是多因素导致的，只是血脂的影响在30-59岁年龄段时更显著。特别值得注意的是30-59岁组中心梗患者只有1例（占比1.2%）是低密度脂蛋白胆固醇在1.8mmol/L以下的，而低密度脂蛋白胆固醇大于等于4.9mmol/L的有11（占比12.9%）例，这说明在30-39岁控制血脂水平对预防心肌梗死获益可能最大。另外年轻的心梗群体（20-29岁）低密度脂蛋白胆固醇超高和超低的例数相等，可能提示该群体中血脂超高是心梗发病因素之一，但血管先天异常、川崎病、风湿性疾病也是心梗的重要发病因素[8，9]。

最后作为回顾性的研究，本研究通过数据可视化，发现30-59岁亚组中试验组和对照组，在性别、他汀药物处方率无差异的情况下，两组的低密度脂蛋白胆固醇水平上有显著差异（P<0.05），而60-89岁亚组无明显差异（P＞0.05），由此提出观点认为在30-59岁控制低密度脂蛋白胆固醇对预防心梗发生获益较大，其中40-49岁获益最明显。