乌司他丁联合甲强龙对老年髋关节置换术患者围术期心功能的影响观察

何颖宜 钟 琳 罗 程

（广州市番禺区中心医院，广东 广州511400）

由于老年患者心脏代偿能力差，创伤又容易引起全身炎症反应，加之骨髓泥的毒性可加重炎症反应，髋关节置换术易引起老年患者围术期心脏损害，甚至衰竭，保护心功能尤为重要。乌司他丁是一种无免疫源性的蛋白酶抑制剂，能抑制炎症介质释放，抑制心肌抑制因子产生，曾被许多学者认为对心脏有保护作用[1-2]，但对老年人髋关节置换术围术期心功能的保护研究较少。本研究旨在通过老年髋关节置换围手术期应用乌司他丁联合甲强龙，观察其对心脏保护的影响，加快康复，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院伦理委员会批准，术前均与家属签署科研知情同意书。选取2017年3月至2020年4月在我院择期行髋关节置换患者60例，运用随机数字表法把病人随机分成两组：乌司他丁联合甲强龙组（U组）和生理盐水联合甲强龙对照组（C组），每组30例。入选患者按照美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ-Ⅱ级，年龄在65-90岁。入选病例为无心脏疾患，无肺栓塞、肺动脉高压，无脑梗死、脑出血、脑肿瘤病史，肾功能正常，无脓毒血症等。术后转ICU的患者不纳入本研究。

1.2 方法

所有患者术前常规禁饮食8h，均不用术前药。入室后在B超引导下行颈内静脉穿刺置管术，输注乳酸林格氏液10mL/kg/h。采用PHILIPS-MP-40多功能监测仪（Philips，德国）监测心电图、有创血压、血氧饱和度和呼气末二氧化碳分压（PetCO2）。麻醉前，U组予生理盐水100mL+乌司他丁（广东天普生化医药股份有限公司；国药准字H19990134）5000 U/kg[3]，半量静脉滴注20min；C组予生理盐水50mL静脉滴注。静滴完毕后予依托咪酯0.3mg/kg、舒芬太尼0.3-0.5μg/kg和顺阿曲库铵0.15mg/kg诱导，2-3min后经口明视行气管插管术，调节潮气量8-10mL/kg、呼吸频率12-15次/min、PetCO2维持在35-45mmHg。麻醉维持使用静脉持续泵注丙泊酚4-9mg/kg/h、瑞芬太尼0.1-0.3μg/kg/min，间断静脉推注顺阿曲库铵0.03mg/kg。术中维持麻醉脑电意识深度监测系统（Narcotrend，NT，MonitorTechnik，Bad Bramstedt，Germany）在D2-E1（46-20）之间。根据NT监测调整七氟醚浓度。手术开始后U组微泵静注剩余半量乌司他丁1h，C组予50mL生理盐水；手术扩骨髓腔时两组分别静注甲强龙（Prizer Manufacturing Belgium NV；进口药品注册证号H20170197）1mg/kg。维持平均动脉压和心率波动幅度不超过基础值的20%。当MAP持续低于50mmHg时，微泵静注去甲肾上腺素0.03-0.05μg/kg/min；当心率低于50次/min，静注阿托品0.5mg。手术结束前1h停止使用顺式阿曲库铵，缝合切口时关闭七氟醚，手术结束时停止使用丙泊酚和瑞芬太尼。当自主呼吸潮气量大于6mL/kg，呼之睁眼后拔除气管导管，送恢复室监护。

1.3 观察指标

监测两组麻醉前（T0）、麻醉后（T1）、上骨髓泥前（TG0）、上骨髓泥即刻（TG1）、上骨髓泥后5min（TG2）、10min（TG3）、30min（TG4）的平均动脉压（MAP）、心率（HR），Vigileo监护仪（MHMIE，Edwards Lifesciences LLC）记录的心输出量（CO）、心指数（CI），记录两组患者术中使用去甲肾上腺素的例数，并在麻醉前（T0）、麻醉后（T1）、上骨髓泥后即刻（TG1）、术后6h（T2）、术后12h（T3）采集右颈内静脉血用ELISA法检测肌钙蛋白-I（cTn-I）及脑钠肽（BNP）的含量。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者一般情况比较

两组患者的年龄、体重、麻醉时间、手术时间、出血量差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组患者MAP、HR、CO和CI的比较

麻醉后，与T0比较，两组的MAP、HR、CO及CI在T1时均有下降（P<0.05），组间差异无统计学意义（P>0.05）；上骨髓泥后，与TG0相比，两组的MAP、CO及CI在TG1、TG2时点均有显著下降，差异有统计学意义（P<0.05），HR显著升高，差异有统计学意义（P<0.05），但U组较C组在TG1时MAP、CO及CI明显升高，差异有统计学意义（P<0.05），HR明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者cTn-I、BNP的含量及使用去甲肾上腺素的例数比较

术后两组的cTn-I及BNP的含量在T2、T3时升高，U组与C组对比，cTn-I及BNP的含量在T2、T3时明显降低。U组去甲肾上腺素使用例数为3例，C组为11例，U组较C组明显减少，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

麻醉、手术等都可能造成老龄患者围术期心功能损害，表现为明显的血流动力学波动、心脏灌注不足、心律失常甚至心跳骤停，危及手术安全。髋关节置换术是老年人治疗髋臼骨折疗效较好的方法[4]，进行此手术的患者年龄偏高、手术创伤大、出血多，加之容易出现的骨髓泥植入综合征，心功能损害的程度更大[5]。甲强龙是肾上腺皮质激素，能有效抑制过敏介质的释放，本研究选择乌司他丁联合甲强龙，观察乌司他丁对心脏保护作用。

本研究显示，两组的MAP、HR、CO及CI在T1时较T0均有下降（P<0.05），说明麻醉诱导后老年患者因其器官功能的减退和自主神经系统敏感性增加使其出现血流动力学波动。

骨髓泥植入综合征（bone cement insert syndrome，BCIS）是指在植入骨髓泥后发生的急性低血压、低氧血症、心律失常、心跳骤停、心肺功能障碍等症状，严重者甚至死亡。本研究中，两组患者在上骨髓泥后MAP、HR、CO及CI较上骨髓泥前均出现明显下降，提示老年人髋关节置换术中骨髓泥可能对心肌收缩力和心脏负荷造成影响，容易发生血流动力学的改变。本研究也发现，上骨髓泥后U组的MAP、HR、CO及CI较C组变化幅度减少且恢复迅速，使用去甲肾上腺素的病例也较少，可能与应用乌司他丁有关。

表1 患者一般情况比较（±s）

表1 患者一般情况比较（±s）

注：U组：乌司他丁+甲强龙组；C组：生理盐水+甲强龙组。

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表2 两组患者MAP、HR、CO和CI的比较（±s）

表2 两组患者MAP、HR、CO和CI的比较（±s）

注：U组：乌司他丁+甲强龙组；C组：生理盐水+甲强龙组；与T0比较*P<0.05，与TG0比较#P<0.05，在TG1时点，与C组比较△P<0.05。

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表3 两组患者cTn-I及BNP的含量比较（±s）

表3 两组患者cTn-I及BNP的含量比较（±s）

注：U组：乌司他丁+甲强龙组；C组：生理盐水+甲强龙组；分别与T0、T1、TG1比较*P<0.05；在T2时点，与C组比较#P<0.05，在T3时点，与C组比较△P<0.05。

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心肌肌钙蛋白（cTn）存在于心肌细胞内，当心肌细胞因缺血缺氧等因素破坏了细胞的完整性，游离的心肌肌钙蛋白I（cTn-I）可迅速透过细胞膜进入外周血液被检测到，是心肌损伤的特异性敏感指标[6]。脑钠肽（Brain Natriuretic Peptide，BNP）是心脏细胞产生的肽类激素家族钠尿肽中的一种。当心功能不全时，心脏容量负荷或压力负荷增加，心肌受到牵张或室壁压力增大，会使血中BNP的指标浓度增高，它是诊断心衰较为敏感的指标[7-8]。

本研究显示，两组患者cTn-I和BNP在术后T2、T3时点都较术前显著升高，反映两组都有心肌损伤的存在，而U组cTn-I和BNP的升高幅度较C组小，说明U组心肌损伤程度比C组轻，心功能受到一定程度的保护。

手术操作本身能直接损伤内皮细胞，导致炎性介质的大量释放。有学者认为，髋关节置换术中的BCIS发生的机制与聚甲基丙烯酸甲酯单体的毒性作用有关，其介导的I型超敏反应致释放过敏毒素C3a与C5a入血，出现外周血管扩张，血压下降[9]；骨髓腔的相对封闭，骨髓泥的加压技术短时产生极大的髓内压，会引起髓内薄弱血管破裂，脂肪、骨髓、骨髓屑和骨髓泥入血形成栓子，Byrick RJ[10]认为，栓子诱发血管活性物质及促炎性介质释放和血流动力学波动。而甲强龙能通过抑制白细胞浸润，抑制炎症因子释放，减少过敏介质C3a与C5a的生成发挥强大的抗过敏作用[11]。研究表明，乌司他丁能稳定溶酶体膜、抑制溶酶体酶释放、清除氧自由基、抑制炎性介质过度释放、改善人体微循环及组织灌注，发挥组织器官的保护作用[12-16]。U组加用乌司他丁，加强抑制炎症介质的释放，并稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的形成，改善提高心肌收缩力，进一步保护心功能。