侧路CT定位内镜椎间盘切除术中是否椎间孔成形的比较

张洪涛，孙海涛，关家文

（武警山东省总队医院脊柱外科，山东济南250014）

内镜技术是近些年发展迅速的手术方式。1997年Yeung等［1］在总结前人研究的基础上，发明了脊柱内镜技术，2006年Hoogland等［2］在此基础上，又增加了椎间孔扩大成形技术，通过椎间孔成形扩大了操作空间，有利于靶点摘除，进一步拓宽了适应证。但目前临床上对于椎间孔成形的必要性及适应证存在困惑，2010年6月—2020年6月本科应用经侧方入路CT定位内镜椎间盘切除术（CT guided endoscopic discectomy,CTED）治疗单节段腰椎间盘突出症患者2 633例，其中椎间孔成形282例，现就其相关问题分析报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组病例共2 633例，均为首次行CTED者，其中因解剖因素和突出类型的差异行椎间孔成形者282例（成形组），未行椎间孔成形者2351例（未成形组）。两组在年龄、性别、病程、病变节段的差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 手术方法

所有患者均采取侧方入路CTED方法完成工作通道建立和镜下操作［3］。

未成形组：工作通道放置于椎间隙至适当部位，一般情况下对于中央型突出或双侧症状者应过中线（图1a），对于单侧侧突型可不过中线（图1b），镜下应用髓核钳或弹簧钳摘除突出髓核。

成形组：分为两种情况：一是先摘后锯，对于占绝大多数的出口根与关节突间隙宽大者（图1c，1d），工作通道的建立类同于关节突未成形组［4］，若术中因关节突的遮挡导致突出髓核摘除不理想，则后退工作通道至关节突位置（图1e），镜下环锯锯除部分上关节突（图1f）后再进一步处理。二是先锯后摘：对于因出口根刺激置管困难者，术中将工作通道放置在手术节段下位椎体上关节突腹侧位置（图1e），镜下或可视环锯先锯除部分关节突，再推进工作通道至椎间隙内行突出髓核摘除。

图1 CT定位内镜椎间盘切除术中是否锯除关节突术中示意图 1a:工作通道过中线 1b:工作通道不过中线 1c:出口根（红箭头）与关节突（黄箭头）横断位像 1d:出口根（红箭头）与关节突（黄箭头）斜位像 1e:锯除关节突时工作通道位置 1f:锯除关节突部分骨质后CT横断位所见

1.3 评价指标

记录围手术期资料。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）、日本骨科协会下腰痛评分（Japanese Orthopaedic Association,JOA）评价临床效果。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期资料

两组患者均顺利手术，成形组282例中，出口神经根不完全损伤2例，脊髓高压症3例，术后积液3例，环锯断裂1例，遗留下腰痛15例，总并发症发生率为8.51%；未成形组遗留下腰痛98例，无神经根损伤、脊髓高压、术后积液等并发症的发生，总并发症发生率为4.17%；两组并发症发生率的差异有统计学意义（P=0.002）。

两组术中情况资料见表1。成形组的镜下操作时间显著长于未成形组（P<0.05）；但两组在通道建立时间、术中失血量和CT曝光次数的差异无统计学意义（P>0.05）。

表1 两组患者围手术期情况（±s）与比较

表1 两组患者围手术期情况（±s）与比较

images/BZ_92_204_1476_551_1592.pngimages/BZ_92_551_1476_778_1592.pngimages/BZ_92_778_1476_1035_1592.pngimages/BZ_92_1035_1476_1185_1592.pngimages/BZ_92_204_1659_551_1725.pngimages/BZ_92_551_1659_778_1725.pngimages/BZ_92_778_1659_1035_1725.pngimages/BZ_92_1035_1659_1185_1725.pngimages/BZ_92_204_1792_551_1859.png通道建立时间（min）术中失血量（ml）images/BZ_92_551_1792_778_1859.png30.23±8.34 17.45±6.36images/BZ_92_778_1792_1035_1859.png29.14±7.52 15.32±5.16images/BZ_92_1035_1792_1185_1859.png0.839 0.157

2.2 随访结果

所有患者随访6～116个月，平均（64.83±30.4）个月。随访过程中，成形组282例中，15例复发，复发率为5.32%；未成形组2 351例中，121例复发，复发率为5.15%；两组复发率的差异无统计学意义（P=1.000）。所有复发患者均再次行CTED术，均获得良好治疗结果。

两组患者随访资料见表2。随时间推移，两组患者 VAS和 ODI评分均显著下降（P<0.05），而JOA评分显著增加（P<0.05）。除术后1周成形组的VAS评分显著高于未成形组外（P<0.05），相应时间点两组间VAS、ODI和JOA评分的差异均无统计学意义（P>0.05）。

表2 两组患者随访结果（±s）与比较

表2 两组患者随访结果（±s）与比较

images/BZ_93_207_418_704_485.pngimages/BZ_93_1964_418_2274_485.pngimages/BZ_93_704_418_992_485.pngimages/BZ_93_992_418_1447_485.pngimages/BZ_93_1447_418_1964_485.pngVAS评分（分）images/BZ_93_207_552_704_619.pngimages/BZ_93_704_552_992_619.pngimages/BZ_93_1447_552_1964_619.pngimages/BZ_93_1964_552_2274_619.pngimages/BZ_93_992_552_1447_619.pngimages/BZ_93_1447_686_1964_753.pngimages/BZ_93_207_686_704_753.pngimages/BZ_93_704_686_992_753.pngimages/BZ_93_1964_686_2274_753.pngimages/BZ_93_207_820_704_887.pngimages/BZ_93_704_820_992_887.pngODI评分（%）images/BZ_93_1447_820_1964_887.pngimages/BZ_93_1964_820_2274_887.pngimages/BZ_93_704_954_992_1021.pngimages/BZ_93_992_820_1447_887.pngimages/BZ_93_207_954_704_1021.png0.257 0.124images/BZ_93_992_954_1447_1021.pngimages/BZ_93_1964_954_2274_1021.pngimages/BZ_93_992_686_1447_753.pngimages/BZ_93_704_1088_992_1155.pngJOA评分（分）images/BZ_93_207_1088_704_1155.pngimages/BZ_93_992_1088_1447_1155.png术前末次随访术前末次随访术前末次随访images/BZ_93_1447_954_1964_1021.pngimages/BZ_93_1447_1088_1964_1155.pngimages/BZ_93_1964_1088_2274_1155.pngimages/BZ_93_207_1222_704_1289.pngimages/BZ_93_1447_1222_1964_1289.pngimages/BZ_93_704_1222_992_1289.png7.72±0.53 1.20±0.31 72.21±21.23 10.17±5.31 7.41±3.00 27.66±3.18 7.94±0.72 1.15±0.42 74.32±20.43 9.87±6.12 8.07±3.27 26.48±3.18 0.212 0.107 0.212 0.112images/BZ_93_992_1222_1447_1289.pngimages/BZ_93_1964_1222_2274_1289.png

3 讨论

经椎间孔侧方入路是内镜最常用的术式，为了避免肠道损伤，特别是对于肠道偏后者的手术入路穿刺点也应偏后［5］，加之关节突的阻挡导致工作套管顶端远离椎管内的靶点，是初学者导致髓核残留、椎管减压不彻底最常见的原因。椎间孔扩大成形可使工作套管接近靶点，更有利于脱出髓核的摘除，对扩大内镜手术的适应证，提高临床疗效具有十分重要的意义。但是否均需行椎间孔成形呢？以CT定位模式的角度看显然是不需要的。原因有以下几点：（1）术中CT定位能清晰显示腹腔脏器及出口神经根，通过穿刺点前移就能避开关节突的阻挡将工作套管置入到靶点位置，达到与椎间孔成形相同的目的；（2）对于椎间孔型特别是髓核突出到孔外者，更无需锯除关节突，且椎间孔成形有延长手术时间，增加并发症风险等弊端。

作者的观点是：（1）按需成形：面对个性化的患者、复杂的病情和普遍的解剖差异，应根据病情而选择、为了疗效而为之，即按需锯除是扬长避短的最好体现；（2）提高术前预判的认识：术前采用CT影像后处理系统多角度、多平面、无死角的观测每一位患者的影像，充分做好预判和器械准备是不可忽视的环节。一般情况下出口根和关节突间隙宽大者、肠道不偏后者、无骨性狭窄的单纯突出的年轻患者不需要椎间孔成形；（3）术中决断：术前预判与术中操作有时是有误差的，应以术中实际情况，主要根据两个环节即置管是否顺利、摘除是否彻底决定操作方式，如果置管和摘除均顺利就不必要锯除关节突，如果置管不顺利就应采取先锯后摘的方法，如果置管顺利、摘除不顺利就采取先摘后锯的方法。

作者认为以下情况需要椎间孔成形：（1）远距离脱出者，对于此类患者，椎间孔成形能改善工作通道在椎管内的活动范围，有利于远距离脱出髓核的摘除，减少残留率；（2）对于出口神经根与关节突间隙狭窄者，强行穿刺可能造成出口神经根挤压或损伤，锯除上关节突部分骨质可增加置管空间；（3）对伴根管狭窄者，术中通过锯除部分骨质可以扩大侧隐窝，减少术后残余症状的遗留；（4）部分L5S1节段者，高位髂骨的L5S1节段患者，常因骶骨翼和横突的阻挡使置管角度受到限制，不行椎间孔成形将难以摘除髓核；（5）椎间隙狭窄者，椎间隙塌陷导致椎间孔高度降低，通过锯除部分关节突，可降低穿刺置管过程中损伤出口神经根的风险；（6）肠道偏后者，此种情况多见于体型瘦长的人，偏后的肠道限制了通道角度的调整，通过锯除关节突可以弥补力线的不足；（7）椎管内巨大突出者：对于椎管内巨大突出或突破后纵韧带甚至硬膜囊者，宽松的视野是安全摘除突出髓核的保证。

综上所述，椎间孔成形有益也有弊，只有“按需成形”才能扬长避短、提高疗效和减少并发症。