李毓吉,唐能能
(1.甘肃省庆阳市人民医院骨一科,甘肃庆阳745000;2.甘肃省庆阳市西峰区人民医院影像科,甘肃庆阳745000)
退变性腰椎滑脱症(degenerative lumbar spondy⁃lolisthesis,DLS)是由于小关节突矢状位、椎间盘退变导致椎体前移或后移,引起继发性关节突改变,并可伴有椎管狭窄,重则压迫神经而引起下腰痛、下肢根性疼痛或者间歇性跛行等症状[1]。腰椎融合术是DLS的重要治疗手段,以经椎间孔腰椎间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)应用较多,但经后正中入路时需广泛剥离椎旁肌,具有较高的慢性腰痛及脊神经损伤风险[2]。经前路腰椎间融合术(anterior lumbar interbody fusion,ALIF)可直接经前方减压而减少后方结构暴露,在一定程度上避免了上述问题,但仍具有血管、神经损伤等风险,且为提高内固定的即时稳定性,常需配合后路固定[3]。本研究在传统ALIF基础上改良行前外侧腰椎间融合术(anterolateral lumbar interbody fusion,ALLIF)用于治疗轻度单节段DLS,对其近中期疗效、安全性及术后腰椎影像学参数变化进行评估,并与后正中入路的TLIF进行比较,现报告如下。
纳入标准:(1)具有明确DLS症状及体征,经影像学检查(X线、CT或MRI)证实为DLS;(2)Meyerding滑脱程度为Ⅰ度或Ⅱ度;(3)经≥6周规范化保守治疗无效;(4)单节段病变。
排除标准:(1)既往腰椎手术史、腹部手术史及下肢手术史者;(2)病变累及≥2个节段者;(3)合并严重骨质疏松症、骨代谢性疾病者;(4)伴有明显椎间隙塌陷、病变节段骨赘融合者;(5)骨性椎管狭窄、黄韧带肥厚等前路手术禁忌者;(6)伴有腰椎间隙感染、脊柱肿瘤或结核者;(7)合并严重内科疾病及外周血管疾病者;(8)肥胖患者,即体质指数(BMI)≥28 kg/m2者。
2018年1月—2019年1月,共115例患者符合上述标准,纳入本研究。依据医患沟通结果分为两组。两组患者术前一般资料见表1,两组间术前各项指标的差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究获医院伦理委员会批准,所有患者均知情同意。
表1 两组患者一般资料与比较
ALLIF组:全麻后患者取平卧位,臀下垫枕,经腹部前左外侧侧壁平行于病变椎体的体表投影处行4~6 cm切口,逐层切开皮肤及皮下组织,依次分离腹外、内斜肌以及腹横肌。将腹膜后壁向内推开,轻柔分离髂血管侧壁后,于脊柱前外侧置入深部拉钩,将血管及腹膜内脏器向内牵开。准确辨认脊柱外侧腰大肌以及交感神经后予以谨慎游离,并以深部拉钩将其轻柔向外牵开,于腰大肌与髂血管间充分显露手术节段。经透视确认病变节段后,在显微镜或头灯放大镜辅助下将病变椎间盘切除,完成终板处理后,采用平行撑开器将椎间隙撑开。置入试模并经透视选择大小适宜的自锁型斜形PEEK笼架,内填充自体骨粒,将笼架置入椎间隙并经透视确认位置适宜后,安装自锁钢片并将其置入相邻椎体内,留置引流管,逐层缝合切口。
TLIF组:全麻后患者取俯卧位,根据术前透视定位行8 cm腰椎后正中切口,逐层切开皮肤及皮下组织,沿椎板与棘突双侧逐步剥离椎旁肌群至小关节外侧缘,充分显露病变节段椎板及小关节。采用“人”字嵴顶点法经病变节段置入椎弓根螺钉,并切除病变节段两侧下关节突及下方相邻节段的上关节突予以减压。探查并牵开神经根,将椎间盘切除并撑开复位,完成椎管减压。去除增生肥厚黄韧带,显露椎间盘,并以铰刀、刮匙等去除椎间盘组织、上下侧终板软骨至显露新鲜骨质。选择大小适宜的椎间笼架,内填充自体骨粒,置入椎间隙并轻度加压,经透视位置适宜后,安装连接棒并锁定钉棒系统,再次透视确定位置适宜后,留置引流管,逐层缝合切口。
两组术后均应用抗生素抗感染治疗24~72 h,引流管留置1~2 d,卧床期间进行腰背肌功能锻炼、双下肢功能锻炼,术后2周佩戴硬质腰围保护下进行下床活动,逐步恢复正常活动。
记录两组的围手术期资料。采用疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)评价临床效果。行影像检查,测量椎间隙高度(disc height,DH)(图1a)、Taillard脊柱滑移度 (%slippage,%SP)(图1b)和 L5S1角(sacrolumbar angle,SLA)(图 1c)。评价脊柱融合情况及沉降情况,以影像学显示置入物与终板间存在连续性、桥接骨小梁判定为融合,以DH较术后1周时下降>2 mm和(或)终板损害为笼架沉降。
图1 腰椎影像学参数测量方法示意图 1a:DH=(AB+CD)/2 1b:%SP=a/b×100% 1c:SLA
采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计数资料采用x2检验;计量资料以均数±标准差表示,组内不同时间点比较采用单因素方差分析,组间比较采用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
两组患者均顺利完成手术,术中无大血管损伤、神经损伤、腹部脏器损伤、腹膜及硬膜撕裂等严重并发症。两组患者围手术期资料见表2。ALLIF组在手术时间、术中出血量、术后引流量、下地活动时间及住院时间均显著优于TLIF组(P<0.05)。两组患者治疗后切口均Ⅰ期愈合。
表2 两组围手术期情况(±s)与比较
表2 两组围手术期情况(±s)与比较
images/BZ_45_206_2301_501_2367.pngimages/BZ_45_501_2301_786_2367.pngimages/BZ_45_786_2301_1042_2367.pngimages/BZ_45_1042_2301_1178_2367.pngimages/BZ_45_206_2433_501_2500.pngimages/BZ_45_786_2433_1042_2500.pngimages/BZ_45_501_2433_786_2500.pngimages/BZ_45_1042_2433_1178_2500.pngimages/BZ_45_206_2566_501_2632.png手术时间(min)术后引流量(ml)住院时间(d)images/BZ_45_501_2566_786_2632.png75.82±12.43 96.02±10.33 8.78±1.42images/BZ_45_786_2566_1042_2632.png102.43±21.12 148.85±28.14 10.46±1.89images/BZ_45_1042_2566_1178_2632.png<0.001<0.001<0.001
所有患者均随访12个月以上,平均(15.52±4.41)个月。随访期间,均未发生外伤等严重意外事件,患者症状与功能逐步改善。两组患者VAS和ODI评分见表3。术后各时间点,两组的腰痛和腿痛VAS评分,以及ODI评分均较术前降低,差异有统计学意义(P<0.05);但是,相应时间点,两组间上述评分的差异均无统计学意义(P>0.05)。
表3 两组患者VAS和ODI评分结果(±s)与比较
表3 两组患者VAS和ODI评分结果(±s)与比较
images/BZ_45_1293_424_1548_490.pngimages/BZ_45_1559_424_1857_490.pngimages/BZ_45_1857_424_2124_490.pngimages/BZ_45_2124_424_2280_490.pngimages/BZ_45_1293_557_1548_623.pngimages/BZ_45_1559_557_1857_623.pngimages/BZ_45_1857_557_2124_623.pngimages/BZ_45_2124_557_2280_623.pngimages/BZ_45_1293_689_1548_756.pngimages/BZ_45_1559_689_1857_756.pngimages/BZ_45_1857_689_2124_756.pngimages/BZ_45_2124_689_2280_756.pngimages/BZ_45_1293_822_1548_888.pngimages/BZ_45_1559_822_1857_888.pngimages/BZ_45_1857_822_2124_888.pngimages/BZ_45_2124_822_2280_888.png2.85±1.03 2.91±0.97<0.001 2.88±1.05 2.93±1.01<0.001images/BZ_45_1293_955_1548_1021.png0.878 0.914images/BZ_45_1559_955_1857_1021.pngimages/BZ_45_1857_955_2124_1021.pngimages/BZ_45_2124_955_2280_1021.pngimages/BZ_45_1293_1087_1548_1154.pngimages/BZ_45_1559_1087_1857_1154.pngimages/BZ_45_1857_1087_2124_1154.pngimages/BZ_45_2124_1087_2280_1154.pngimages/BZ_45_1293_1220_1548_1286.pngimages/BZ_45_1559_1220_1857_1286.pngimages/BZ_45_1857_1220_2124_1286.pngimages/BZ_45_2124_1220_2280_1286.pngimages/BZ_45_1559_1353_1857_1419.pngimages/BZ_45_1293_1353_1548_1419.pngimages/BZ_45_1857_1353_2124_1419.pngimages/BZ_45_2124_1353_2280_1419.png6.21±1.16 2.70±1.02 2.74±0.96 6.10±1.12 2.75±1.12 2.75±0.99 0.606 0.805 0.956images/BZ_45_1293_1485_1548_1552.pngimages/BZ_45_1559_1485_1857_1552.pngimages/BZ_45_1857_1485_2124_1552.pngimages/BZ_45_2124_1485_2280_1552.pngimages/BZ_45_1293_1618_1548_1684.pngimages/BZ_45_1559_1618_1857_1684.pngimages/BZ_45_1857_1618_2124_1684.pngimages/BZ_45_2124_1618_2280_1684.pngimages/BZ_45_1293_1751_1548_1817.png腰痛VAS(分)术后1周术后6个月P值术前术后3个月术后12个月ODI(分)术后1周术后6个月P值images/BZ_45_1559_1751_1857_1817.png30.31±8.44 22.64±6.05<0.001images/BZ_45_1857_1751_2124_1817.png31.21±8.65 23.56±6.24<0.001images/BZ_45_2124_1751_2280_1817.png0.574 0.425
两组患者影像测量结果见表4。术前两组间DH、%SP和SLA的差异均无统计学意义(P>0.05)。术后各时间点,两组的DH和SLA均较术前显著增加,而%SP均较术前显著降低(P<0.05)。术后各时间点ALLIF组的DH和SLA均显著大于TLIF组(P<0.05),但是,两组间各时间点%SP的差异均无统计学意义(P>0.05)。
表4 两组患者影像测量结果(±s)与比较
表4 两组患者影像测量结果(±s)与比较
images/BZ_46_206_419_463_482.pngimages/BZ_46_775_419_1046_482.pngimages/BZ_46_475_419_775_482.pngimages/BZ_46_1046_419_1185_482.pngimages/BZ_46_206_545_463_607.pngimages/BZ_46_775_545_1046_607.pngimages/BZ_46_475_545_775_607.pngimages/BZ_46_1046_545_1185_607.pngimages/BZ_46_206_670_463_733.pngimages/BZ_46_475_670_775_733.pngimages/BZ_46_775_670_1046_733.pngimages/BZ_46_1046_670_1185_733.pngimages/BZ_46_206_796_463_859.pngimages/BZ_46_475_796_775_859.pngimages/BZ_46_775_796_1046_859.pngimages/BZ_46_1046_796_1185_859.png11.92±1.46 11.42±1.32 0.042 10.82±1.45 10.66±1.25 0.045images/BZ_46_206_921_463_984.pngimages/BZ_46_475_921_775_984.png<0.001 0.002images/BZ_46_775_921_1046_984.pngimages/BZ_46_1046_921_1185_984.pngimages/BZ_46_206_1047_463_1110.pngimages/BZ_46_475_1047_775_1110.pngimages/BZ_46_775_1047_1046_1110.pngimages/BZ_46_1046_1047_1185_1110.pngimages/BZ_46_206_1172_463_1235.pngimages/BZ_46_475_1172_775_1235.pngimages/BZ_46_775_1172_1046_1235.pngimages/BZ_46_1046_1172_1185_1235.pngimages/BZ_46_475_1298_775_1361.pngimages/BZ_46_206_1298_463_1361.pngimages/BZ_46_775_1298_1046_1361.pngimages/BZ_46_1046_1298_1185_1361.png16.64±5.02 2.51±1.53 2.78±1.31 16.49±5.01 2.60±1.59 2.84±1.66 0.873 0.758 0.831images/BZ_46_206_1424_463_1486.pngimages/BZ_46_775_1424_1046_1486.pngimages/BZ_46_475_1424_775_1486.pngimages/BZ_46_1046_1424_1185_1486.pngimages/BZ_46_206_1549_463_1612.pngimages/BZ_46_475_1549_775_1612.pngimages/BZ_46_775_1549_1046_1612.pngimages/BZ_46_1046_1549_1185_1612.pngimages/BZ_46_206_1675_463_1738.pngDH(mm)术后1周术后6个月P值术前术后3个月术后12个月SLA(°)术后1周术后6个月P值images/BZ_46_475_1675_775_1738.png15.64±4.21 13.46±4.12 0.013images/BZ_46_775_1675_1046_1738.png10.59±3.55 9.96±2.64 0.032images/BZ_46_1046_1675_1185_1738.png<0.001<0.001
至末次随访时,两组患者的手术节段均骨性融合,ALLIF组2例(3.70%)笼架沉降。所有患者未见内固定物松动或断裂。
后正中入路TLIF是当前治疗DLS应用较多的术式,具有减压彻底、椎体复位满意及融合率高等优点[4]。但由于术中广泛剥离椎旁肌,极易导致腰动脉内侧支、脊神经后内侧支受损,且将增加术中出血,而术中对腰动脉进行电凝出血也将增加伴行脊神经后内侧支损伤风险[5]。
ALIF是一种前路减压融合术式,因直接经前方减压,可减少对后路结构的暴露及损伤,且可较为彻底地切除病变椎间盘组织而获得彻底减压,还可置入较大型号的椎间笼架,从而更好地重建腰椎前凸角以及椎间高度[6]。但单纯ALIF的即时稳定性不及TLIF,且仍难免存在入路相关并发症。有学者基于微创ALIF及微创腰椎斜外侧椎间植骨融合术(OLIF)提出了ALLIF,即改为侧前方入路,克服了传统ALIF的缺陷,同时患者取平卧位手术,术者可借助显微镜或头灯放大镜操作,便于手术操作及减压[7]。此外,经前外侧入路的ALLIF相较于OLIF而言手术切口更接近腹正中线,术野更宽阔,便于术中准确定位硬膜及神经,减轻对腰大肌的损伤及血管牵拉,减少手术损伤风险[8]。
本研究结果显示,ALLIF组在术中出血量及手术时间方面更具优势,术后下地活动时间更早,整体住院时间更短。分析原因可能是由于ALLIF的入路更为便利,术中对血管的牵拉较少,且在显微镜或头灯放大镜的辅助下更有利于减少创伤。ALLIF与TLIF治疗轻度DLS均可获得良好疗效,且ALLIF的近中期疗效可能与TLIF相当。
临床研究表明,DLS患者的滑脱复位程度与预后可能并无直接相关性,而主要与融合重建腰椎的稳定性有关。本研究中,两组术后12个月内,两种术式对滑脱的复位效果相当。考虑原因为ALLIF能够充分处理椎间盘、彻底减压,前侧方放置自锁型椎间笼架可提供良好的腰椎稳定性,弥补了缺乏后路钉棒复位支撑的不足。两组术后各时间点DH、SL值均较术前获得明显升高,而ALLIF组术后各时间点DH、SL均高于TLIF组(P<0.05)。提示应用较大型号带角度的笼架可能更有利于恢复腰椎前凸及椎间高度,这与邓梦娟等[9]报道相符。
综上所述,ALLIF与后正中入路TLIF治疗单节段DLS均具有良好疗效,两者的近中期预后相当,但ALLIF操作相对简便、创伤更小。两种术式对轻度滑脱的复位效果相当,使用较大型号椎间笼架可能在腰椎前凸及椎间高度的恢复更有利。