妊娠晚期成功的臀位外倒转术对分娩方式及母儿结局的影响分析

梁晓红，孟宏霞

（广东省佛山市南海区妇幼保健院 产科，广东 佛山 528200）

0 引言

臀位为最常见的异常胎位，占足月分娩总数的3%～4%[1]。臀位阴道分娩风险高，大部分孕妇选择择期剖宫产作为较安全的分娩方式。但剖宫产术存在相关并发症，且对再次妊娠可能带来较大风险。随着生育政策开放，降低首次剖宫产率，增加阴道分娩率，更能提高再次妊娠及分娩的安全性。臀位外倒转术（external cephalic version，ECV），是医师用手向孕妇腹壁施加压力并旋转胎儿，使其由臀位变成头位的操作，帮助孕妇降低臀位阴道分娩及剖宫产风险，以降低分娩风险系数，更大程度的保障母婴安全[2]。但由于目前孕妇对ECV的认知较少，以及紧张的医患关系，ECV在我国应用非常有限。而且，在医疗学者中，此术式的实施有一些问题仍存在争议[3]。有的学者认为[4]，臀位孕妇虽然经过成功的外倒转术将胎位转变成正常胎位，但是在分娩时，与原本胎位为头位选择阴道分娩的孕妇相比，其剖宫产及阴道助产的概率还是处于一种增加的趋势，且对于新生儿而言，一般情况较差。也有学者持相反的意见。本研究选取我院近期收治的妊娠晚期ECV成功的孕妇，实施阴道分娩，探讨其分娩方式及母儿结局，为ECV成功孕妇的分娩结局提供一定的依据。现将获得的研究结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取我院2018年6月至2020年6月收治的48例孕足月臀位孕妇行ECV，成功34例，失败14例，其中1例ECV成功后数小时因胎心慢行剖宫产，2例数天后转为横位行剖宫产，1例未在我院分娩。ECV成功并在我院阴道试产的孕妇30例。选取ECV成功且至分娩仍为头位的孕妇30例作为研究组，年龄22～40岁，平均（30.46±2.21）岁；孕周38+5～41周，平均（39.42±0.43）周。选取同期胎位为头位并接受阴道分娩的孕妇120例作为对照组，年龄19～38岁，平均（29.05±2.33）岁；孕周38～41+2周，平均（38.54±0.49）周。两组一般资料比较，无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准，孕妇及家属已签署知情同意书。纳入标准：①孕周大于38周；②单胎妊娠；③头位；④无阴道分娩禁忌。排除标准：①前置胎盘；②胎盘早剥；③瘢痕子宫；④重度子痫前期；⑤羊水过少；⑥存在其他剖宫产指征。

1.2 方法。臀位外倒转术：妊娠37周后仍为臀位的孕妇，自愿接受ECV，择期入院，常规行血常规、血型、凝血、生化等检查。术前宣教，告知ECV风险，签署手术同意书。术前禁食6～8 h，予备皮、建立静脉通道、做好交叉配血等紧急剖宫产准备。排空膀胱，行胎心监测，术前半小时开始静滴生理盐水250 mL+盐酸利托君50 mg[（生产厂家：广东众生药业股份有限公司，国药准字：H20067444，规格：5 mL，50 mg）]，5滴/分抑制宫缩。术中行椎管内麻醉成功后，取仰卧位，两腿屈曲，适当垫高臀部，腹部涂抹润滑剂，整个的操作过程在B超监测下进行。主术者一手托住胎儿臀部朝上，使其顺或逆时针离开盆腔，另一只手反方向向下推动抬头，助手协助固定胎位。外倒转过程严密监测胎心及胎位变化，一旦出现胎心异常，立即停止操作，通过对孕妇改变体位、吸氧等处理，待胎心恢复后再继续操作。如胎心减慢经处理仍持续不恢复，考虑急性胎儿窘迫，需进行紧急的剖宫产术。臀位外倒转术后行B超检查提示胎位为头位，视为成功。接受ECV术后，用腹带固定胎位，并行胎心监测，严密观察胎心及宫缩情况。

1.3 观察指标。①两组孕妇分娩情况，包括胎儿窘迫、产程阻滞、阴道助产、紧急剖宫产、产时出血量；②两组新生儿情况，包括新生儿窒息、羊水浑浊、产伤。

1.4 统计学分析。本研究所有数据均采用统计学软件SPSS 26.0进行统计学分析。计量数据使用平均值±标准差（±s）描述，采用t检验进行分析；计数数据采用卡方检验（χ2）进行分析。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇分娩情况对比。研究组孕妇胎儿窘率迫率、紧急剖宫产率、产时出血量均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。而研究组产妇产程阻滞率、阴道助产率与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 两组孕妇的分娩情况比较

2.2 两组新生儿情况对比。研究组的新生儿窒息、羊水浑浊、产伤发生率，与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

表2 两组新生儿情况对比

3 讨论

臀位指的是胎儿先露部位为臀部，妊娠30周前的臀位非异常胎位。臀位属于高危妊娠，而妊娠30周后，若胎儿仍呈臀位，医师要对胎位进行纠正，否则在臀位的分娩过程中，胎头最后娩出。尤其对于臀位阴道分娩可能出现胎膜早破、脐带脱垂、胎儿窘迫、新生儿窒息、新生儿骨折、臂丛神经损伤、产程延长、宫颈撕裂、后出头困难、产伤等情况，甚至有可能因为胎头娩出时间过长，导致死产，危害母婴安全。随着医改中促进自然分娩、降低剖宫产率工作的推进，临床上需要帮助孕晚期臀位孕妇纠正胎位。对于臀位孕妇，可进行胸膝卧位、艾灸等方法纠正，但效果不确切，有一定的效果，但是难以保障胎儿的安全，成功率不高。妊娠晚期通过ECV对臀位孕妇进行干预，将胎位转成头位，可避免因经阴道臀位分娩及剖宫产带来的近远期并发症[5]，增加阴道分娩安全性，降低剖宫产率，减少母儿伤害。纠正臀位的有效方法是外倒转术，其通过体外旋转胎儿，使胎儿转为头先露。但是，由于存在早产、胎盘早剥、胎膜早破等风险，临床对孕妇、胎儿的监护手段尚未完善，由于外倒转术可能出现脐带缠绕、胎盘早剥、胎膜早破和早产等并发症，存在安全隐患，成功实施ECV有一定的困难，多数产科医生已很少实施。超声、胎儿电子监护等监测手段以及宫缩抑制剂的应用，一定程度上提高了外倒转术的安全性。美国、英国、澳大利亚等多个发达国家的妇产科学会指南均推荐对无禁忌证的臀位孕妇行ECV，以提升阴道分娩率[6]。随着医疗技术的不断发展，胎心监护、超声等影像学检查技术逐渐成熟，ECV的安全性有了保障。

在临床中，不同的研究学者对于本治疗手段的看法不同，其中有部分的学者认为，为了预防外倒转术所导致的早产现象，实施有效且安全性较高的外倒转术的最佳时机是妊娠36周以后，但是如果在孕产妇中，出现胎膜早破等威胁母婴安全性的并发症，则可实施以早期且及时的处理方式。且在其研究中指出，在妊娠37、38、40周时实施外倒转术成功率相同。而在国际中，则存在有不同的看法，如在权威性的研究中指出，英国皇家妇产科学会（Royal College of Obstetricians andGynecologists，RCOG）和美国妇产科医师学会（American Congress of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）2006年颁布的指南指出，有适应证的孕妇可在任何时候行外倒转术。然而，目前关于ECV仍有一些问题存在争议，如ECV术后是否出现更多分娩不良结局以及新生儿不良预后。很多孕妇虽然有阴道分娩意向，但因惧怕即使ECV成功，但分娩过程可能出现更多的不良后果，最终选择剖宫产作为终止妊娠的方式。本研究中，ECV成功后阴道试产的孕妇胎儿窘迫率、紧急剖宫产率、产时出血量均高于对照组，差异有统计学意义（P＞0.05），产程阻滞、阴道助产率无统计学差异。紧急剖宫产率更高的原因可能为臀位孕妇本身存在脐带异常、潜在头盆不称等风险更高所致，也有可能是由于研究的样本量少引起，在以后的临床工作中可继续扩大样本量，以获得更准确的研究结果。其中，ECV术后紧急剖宫产原因主要为胎儿窘迫，由此可见，臀位外倒转术后的孕妇分娩过程中可能更容易出现胎心异常，应视为高危孕妇，产程中需严密观察胎心及产程进展[7]，及早识别胎儿缺氧情况，做好紧急剖宫产的相关准备。研究组产后出血量更多，考虑为剖宫产率相比对照组较高，剖宫产术中出血比阴道分娩多引起。我院48例实施ECV的孕妇，术中均无胎盘早剥、胎膜早破等情况出现，ECV成功34例（成功率70.73%），失败14例（失败率29.17%），失败原因为倒转不成功，或持续胎心慢不恢复，立即转剖宫产，均未发生新生儿窒息、胎死宫内等；ECV成功孕妇最后顺利经阴道分娩23人（阴道分娩率47.92%）。总体来说，臀位外倒转的成功率及安全性较高。经臀位外倒转术成功的孕妇并未造成更坏的分娩结局。研究组新生儿窒息、羊水浑浊、产伤发生率与对照组相比无明显差异，表明ECV成功后阴道试产的新生儿一般情况良好，新生儿结局并不会更差。需注意的是，ECV实施过程中有可能出现胎心异常或其他紧急情况，必须立即剖宫产终止妊娠，建议ECV的时机选择37周后，可规避早产风险，以进一步减少新生儿出现并发症的概率[8]。

鉴于临床中认为ECV，是美国妇产科协会推荐的可以帮助妊娠女性纠正胎位的较为合适的方法，即在孕妇的骨盆处，由专业的医生及助产士进行相关的操作，使得在妊娠期间不正确的胎儿先露由臀部或足部转变为正确的头位。且相关研究证实，此方法有利于降低剖宫产率。亦有相关的临床研究中对于实施ECV的时间有着不同的看法，其中有研究称，胎儿在孕36周后，各个脏器基本上处于发育成熟的阶段，此时行ECV，不易发生早产，且对于母婴安全性角度看，新生儿并发症发生率低。但是也有不同的学者持反对性的意见，即相关查询的文献表明，虽然在孕36周后行ECV的干预手段，可以有效纠正胎位，但是胎儿在子宫内再次转为臀位的概率也高。因此，影响外倒转术成功的相关因素目前深受临床医学家的重视。因此，本研究认为，对于妊娠37周后胎方位仍为臀位，且有阴道分娩意向的孕妇，可推荐给有ECV经验的产科医生，进行充分评估，并对其详细讲解手术的过程、风险及可能出现的分娩结局，加深孕妇对ECV的认识，有助于减少孕妇的困惑和担忧，让更多的臀位孕妇愿意选择ECV，增加阴道自然分娩的机会。

综上所述，在妊娠晚期ECV成功孕妇经阴道试产，较正常头位孕妇，胎儿窘迫发生率、紧急剖宫产率更高，产时出血量较对照组多，但对母儿结局影响不大。ECV是妊娠晚期纠正臀位安全可行的方法，可降低剖宫产率，提高阴道分娩率，值得临床推广应用。