多发性骨髓瘤合并肾功能损害患者预后的影响因素分析

贾 蕾， 何 璇

(四川大学华西医院血液科/四川大学华西护理学院， 四川成都 610041)

多发性骨髓瘤(Multiple myeloma，MM)为血液科常见恶性肿瘤之一，发病率位居血液系统肿瘤的第2位，以浆细胞克隆性增殖、单克隆免疫球蛋白分泌增加肾功能损伤为主要特点，常表现为贫血、骨质破坏及高钙血症等，严重危害患者生命健康〔1〕。免疫功能降低及肿瘤自身合并症的等因素影响，MM易出现肾脏受累，肾脏损害占初诊MM患者的20%～50%，诊治不及时引起肾衰竭，严重影响患者的预后〔2〕。鉴于MM合并肾功能损害的危害性大、病死率高且生存率低及病情复杂等，临床有必要积极分析MM合并肾功能损害患者的临床特征，对提高患者临床治疗效果和预后的改善至为关键〔3〕。近期有研究表明，MM在生物学上的异质性较高，不同MM患者的生存时间存在较大差异〔4〕，而积极探究患者预后的影响因素，对MM患者危险度分层及实现个体化治疗、提高疗效及改善患者预后等方面有积极意义。尽管2017年中国MM诊治指南明确指出，MM预后因素主要可归为宿主因素和肿瘤特性及治疗方案及对治疗反应三个方面，但任一单个因素较难影响患者的预后〔5〕。基于此背景，本文以医院2015年6月-2018年6月收治的105例多发性骨髓瘤患者临床资料展开临床回顾性分析，具体结果如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料收集医院2015年6月-2018年6月收治的105例MM患者临床资料。(1)纳入标准：临床资料完整；符合国际骨髓瘤工作组(IMWG)有关诊断标准〔6〕；初次确诊为MM；既往未曾接受放化疗。(2)排除标准：合并有其他恶性肿瘤；存在自身免疫性疾病或其他血液系统疾病；由其他原因所致肾功能损害；转院治疗或失访者；处于妊娠期或哺乳期。105例MM患者，男64例、女41例，年龄31～71岁，平均(52.01±5.46)岁。

1.2 研究方法(1)收集临床资料：性别、年龄、血红蛋白(Hb)、血小板计数(PLT)、总球蛋白(GLB)、白蛋白(ALB)、血肌酐(SCr)、血钙、C-反应蛋白(CRP)、乳酸脱氢酶(LDH)、β2-微球蛋白(β2-MG)、骨髓浆细胞比例、M蛋白分型、DS分期、ISS分期、红细胞沉降率(ESR)、一线治疗是否含硼替佐米、曾接受移植等。(2)分组方法：依据MM患者肾功能情况分为肾功能损害组、无肾功能损害组，其中肾功能损害定义为血肌酐≥177 μmol/L。(3)预后随访：末次随访时间截止到患者死亡，随访资料信息来源于住院患者及电话跟踪随访，随访不同MM患者预后情况。

1.3 观察指标(1)肾功能损害组、无肾功能损害组临床特征比较。(2)肾功能损害组、无肾功能损害组预后比较。(3)MM患者预后的单因素分析，依据MM患者预后不同分为生存组、死亡组，比较两组一般情况和实验室指标。(4)MM患者预后的影响因素的Logistic回归分析。

2 结果

2.1 肾功能损害组、无肾功能损害组临床特征比较临床随访资料显示105例MM患者，肾功能损害39例(37.14%)，无肾功能损害66例，肾功能损害组DS分期为Ⅲ期、ISS分期为Ⅲ期的占比、SCr、血钙、β2-MG、ESR较无肾功能损害组明显高，而Hb、PLT、骨髓浆细胞比例较无肾功能损害组明显低(P<0.05)，两组一般资料比较差异无统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 肾功能损害组、无肾功能损害组临床特征比较〔例数

2.2 肾功能损害组、无肾功能损害组预后比较病例患者随访时间为6～24个月，平均随访时间为(15.01±1.53)个月，无肾功能损害组治疗后24个月随访总生存率为72.73%(48/66)，较肾功能损害组51.28%(20/39)明显高(χ2=4.940，P<0.05)。

2.3MM患者预后的单因素分析生存组DS分期为Ⅲ期、ISS分期为Ⅲ期、肾功能损害占比、乳酸脱氢酶、β2-MG较死亡组明显低，而年龄<60岁、曾接受移植、一线治疗有硼替佐米的占比、骨髓浆细胞比例较死亡组明显高(P<0.05),见表2。

表2 MM患者预后的单因素分析

2.4MM患者预后的影响因素的Logistic回归分析以MM患者预后为应变量(死亡=1、存活=0)，以年龄(≥60岁=1、<60岁=0)、DS分期为Ⅲ期(是=1、否=0)、ISS分期为Ⅲ期(是=1、否=0)、曾接受移植(是=0、否=1)、一线治疗有硼替佐米(是=0、否=1)、肾功能损害(是=1、否=0)、乳酸脱氢酶、β2-MG、骨髓浆细胞比例水平(均以实际检测值为准)为自变量，进行二元Logistic回归分析，结果显示年龄、DS分期、ISS分期、肾功能损害、乳酸脱氢酶、β2-MG、骨髓浆细胞比例是MM患者预后的危险因素，而曾接受移植、一线治疗有硼替佐米为MM预后的保护因素(P<0.05)，见表3。

表3 MM患者预后的影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

肾功能损害为MM常见并发症之一，国际骨髓瘤工作组推荐应用MDRD公式计算GFR作为评估患者肾功能的有效指标，参照改善全球肾脏病预后组织的分级标准将肾功能不全分为轻度、中度、重度肾功能不全及肾衰竭〔7〕。20%～40%MM患者在确诊时存在肾功能损害，本次结果显示MM患者肾功能损害发生率约为37.14%，在以往报道范围内，但较相关研究表明的以SCr≥177 pmoI/L作为肾功能损害的判断标准，MM患者肾功能损害发生率约为19.7%的高〔8〕，分析原因与本研究样本量较小及SCr的水平受性别、年龄等因素影响有关。

MM合并肾功能损害发生的影响因素众多，目前有学者认为异常增加的免疫球蛋白轻链沉积于远端肾小管，导致肾小管坏死和肾间质纤维化，以及炎症反应导致的近曲肾小管上皮细胞凋亡是引起肾功能损害的重要机制〔9〕。本结果还显示MM合并肾功能损害患者DS分期和ISS分期以Ⅲ期、SCr、血钙、β2-MG、ESR水平呈明显升高趋势，而Hb、PLT、骨髓浆细胞比例明显下降趋势，年龄性别等与MM患者肾功能损害无关，提示临床中通过积极监测MM患者DS分期、ISS分期情况及SCr、血钙、β2-MG、ESR水平、Hb、PLT、骨髓浆细胞比例，可为MM合并肾功能损害的早期预测提供参考。此外，本结果还显示无肾功能损害组治疗后24个月随访总生存率为72.73%较肾功能损害组51.28%明显高，初步推测肾功能损害对MM患者预后有一定影响。虽张凯旋等〔10〕学者认为乳酸脱氢酶、高钙血症等为MM患者预后影响因素，但并未证实年龄、β2-MG、骨髓浆细胞比例是MM的预后因素。而本结果则证实年龄、DS分期、ISS分期、肾功能损害、乳酸脱氢酶、β2-MG、骨髓浆细胞比例是MM患者预后的危险因素，而曾接受移植、一线治疗有硼替佐米为MM预后的保护因素。其中年龄属于多种疾病的重要预后因素，研究证实高龄MM患者预后较差〔11-12〕。DS分期、ISS分期能够有效反映MM患者病情程度和预后状况，DS分期、ISS分期越高肿瘤负荷越高，患者预后越差〔13〕。乳酸脱氢酶、β2-MG、骨髓浆细胞比例可有效反映肿瘤的负荷和疾病进展情况，其乳酸脱氢酶、β2-MG水平高而骨髓浆细胞比例越低提示肿瘤负荷及肿瘤的增殖率越高〔14-15〕，故认为三者与MM患者预后有关。硼替佐米属于一种蛋白酶体抑制剂，其对患者的预后有明显改善作用，研究证实初诊不适合移植的MM患者经含硼替佐米的化疗的预后和疗效均优于含美法仑及泼尼松的，因此一线治疗方案对MM预后的影响较大〔16〕。自体造血干细胞移植可有效改善MM患者预后，条件允许情况下，自体造血干细胞移植可提高MM患者的缓解率，并有效延长总生存率和无进展生存率〔17〕。另外，本结果证实肾功能损害是MM患者预后的影响因素，提示早期有效预测MM患者肾功能对改善预后至为关键。

综上所述，MM合并肾功能损害患者以DS分期和ISS分期为Ⅲ期、SCr、血钙、β2-MG、ESR水平呈明显升高趋势、Hb、PLT、骨髓浆细胞比例明显下降为趋势，临床可依据这些临床特征和MM患者预后影响因素，为MM肾功能损害和预后评估提供参考。