医疗失效模式与效应分析在优化门诊采血流程中的效果研究

侯 曼， 王 辉， 范丽华， 李 敏

(解放军总医院第七医学中心， 北京 100700)

随着时代的发展，人们法制意识不断增强，对医院服务水平的要求逐步提高。门诊采血室作为医院的窗口单位，工作效率、护理质量、患者满意度显得至关重要。对门诊采血工作流程进行梳理，目前存在患者等候环境拥挤、秩序杂乱；护理操作忙乱欠规范、工作效率低。一系列潜在问题，均会影响患者的不良情绪，导致安全隐患的发生〔1〕。因此，改善采血候诊环境，规范采血操作流程，提升护理质量是护理管理者需要积极努力的方向。医疗失效模式与效应分析(Health care Failure Mode and Effect Analysis,HFMEA)是通过系统性、前瞻性地检查流程和可能发生故障的途径，重新设计流程，以消除故障发生的可能性，使故障的不良结果降到最小，提高病人的安全性，以及识别病人和医疗服务者存在的潜在危险因素等〔2-4〕。我科将HFMEA管理模式，应用于采血流程管理中，分析查找影响患者满意度及护理质量的失效模式，并制定出整改措施，取得了满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料随机选取2018年1-6月在本院普通门诊于传统管理模式下采血患者3685例为对照组，患者病情相对稳定，其中男1823例,年龄17～86岁，平均年龄为51±16.80岁；女1862例，年龄16～87岁，平均年龄为53±15.14岁。观察组为2019年1-6月采用HFMEA模式下管理的门诊采血患者3685例，患者病情相对稳定，其中男1796例，平均年龄16～88岁，平年龄为53±17.72岁；女1889例，年龄17～89岁，平年龄为51±14.29岁。两组患者的年龄、性别、病情等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1组建项目团队HFMEA 项目成员包括门诊部主任、护士长、护理骨干共9人，均为中级以上职称。经专业培训后，主任负责研究指导候诊环境的流程再造及硬件设施的配备；护士长和护理骨干负责规范和静脉采血流程的设计及考核，并查找导致护理不良事件的发生的失效模式，针对失效模式制订整改方案。项目组成员前瞻性查找门诊采血流程中的医疗失效模式。查找出失效原因分别为：查对制度落实不到位、护士年资低技术培训不到位、沟通、告知落实。针对以上问题进行风险评估，讨论改进方案，优化门诊采血工作流程和工作质量。

1.2.2失效模式与效应分析 根据HFMEA管理方法，项目组成员结合工作经验和患者需求进行头脑风暴，分析采血流程涉及的采血秩序、查对制度、穿刺培训、交流告知等环节，明确存在的失效模式和潜在的原因及失效影响。由HFMEA项目组成员对失效模式打分，评定风险指数。计算风险优先指数(RPN)=S×O×D〔5〕，其中S代表严重程度、O代表发生可能性、D代表被发现的可能性，三个维度的失效模式分别用1-10分，10个等级进行描述，1分表示发生的可能性非常低，10分表示发生的可能性非常高，依次排列优先次序；RPN值越大对失效影响越大，PRN值中评分高的失效模式，需要优先改进。

1.2.2.1 采血秩序 失效模式：等候时间长，排队秩序混乱；潜在原因：采血候诊环境拥挤，无报到系统，有些人不按先后顺序进行排队；特殊患者得不到及时优先；失效影响，采血秩序杂乱导致患者出血不良情绪，对采血排队等待不满意，甚至发生纠纷或投诉；效应分析：(1)优化采血环境 在采血室增设报到机具，张贴醒目标识，制作报到演示视频，以此分散患者排队等候的不良情绪；对未做好准备或只需采指尖血的患者提前给予人工疏导，采血高峰时段，通过增派人力或增开窗口，来达到有序采血，忙而不乱的目的。(2)落实优先制度 在军人优先的基础上，对老年、残疾、血管条件不好的患者及时开辟绿色通道。

1.2.2.2 查对制度 失效模式：采血管选择错误，采血针、采血管存在质量问题；潜在原因：未严格落实查对制度；失效影响：发生差错后，导致标本不合格，影响正常化验；效应分析：改换自动贴码机，患者的姓名、年龄、采血项目均在一张条码体现，从而减少差错的发生；采血前对采血器具认真落实质量查对。

1.2.2.3 技术培训 失效模式：穿刺成功率低，护士服务态度欠佳；潜在原因：培训落实不到位，部分低年资护士缺乏经验，穿刺技术不高；失效影响：不能一次穿刺成功，患者对护士工作质量和服务态度不满；效应分析：针对不同层级人员进行规范化操作培训，定期组织考核，要求人人过关。

1.2.2.4 交流告知 失效模式：患者对穿刺不了解，过于紧张，容易躲避穿刺或采血完毕按压时间短；潜在原因：操作前、操作后缺少与患者之间的有效沟通；失效影响：发生晕针、晕血；由于按压不当发生血肿效应分析：采血前与患者进行沟通，分散患者的注意力；过于紧张的患者增加“一问”，问有无晕针、晕血史，如有可采取卧位采血，采血完毕，告知患者正确的按压时间与方法。

1.2.3针对失效模式制定整改方案经HFMEA 项目成员研究讨论，对采血候诊环境进行优化、更新采血流程；加强巡视监管力度，落实优先制度；增加自动贴码机具，从流程上改善采血管与化验单粘贴方法，从而减少贴码差错发生；加强规范化技术培训，提高护理质量。

1.3 效果评价

1.3.1患者对护理工作满意度调查 比较两组患者对护理工作的满意度，于患者采血排队时发放项目组研制的满意度调查表，让患者或其家属采血后填写；患者对护士工作满意度调查表分为满意、基本满意、不满意三个维度，并设有患者意见留言栏，简明温馨。满意率(%)=不满意人数/基本满意人数+满意人数。

1.3.2统计两组护理质量 由护士长和护理骨干采用现场考核的方式对所有护理人员进行考核并记录。半年共穿刺3612人次，其中规范化流程操作占3609人次，规范化操作流程占比为99.92%。

1.3.3统计两组不良事件发生率不良事件包括 (1)被投诉：因为护士在工作流程中不落实规章制度，或告知不清楚造成不良后果被投诉。(2)发生差错：护士错用采血管或使用的采血针、采血管有质量问题没有查对发现，导致标本不能正常用于检验。(3)重复穿刺：护士血管选择不当或缺乏经验和技巧，导致静脉采血穿刺2次以上，以及造成不应有的损伤，引起患者不满意。由当天值班护士收集登记不良事件，要求准确客观、无遗漏。不良事件发生率(%)=被投诉例数+发生差错例数+重复穿刺例数/同期采血患者总数。

1.4 统计学方法采用Excel表建立数据库，用SPSS17.0软件进行统计分析，指标包括均数±标准差、构成比的比较采用χ2检验，计数资料用例(%)表示，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者对护士工作满意度对比对照组是失效模式下患者对护士工作总满意率统计结果为92.42%，观察组是对失效模式改革后患者对护士工作总满意率统计结果为98.74%，两组对比P<0.05，差异有统计学意义，详见表1。

表1 两组患者对护士工作满意度对比分析(n, %)

2.2 两组患者采血不良事件发生率比较观察组3612例，发生不良事件38例，其中，重复穿刺 31例，发生差错5列，被投诉2例；对照组3542例，发生不良事件96例，其中，重复穿刺 75例，发生差错12列，被投诉9例，对比两组患者不良事件发生率，经统计学分析差异具有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表2 两组不良事件发生率比较分析(n,%)

3 讨论

3.1HFMEA管理模式提高了门诊采血护士的护理质量和患者的满意度门诊采血室是患者到医院就诊时进行有创检查静脉穿刺采血的集中地，采血流程和护士的工作质量倍受关注，需要高水平的管理才能达到患者的满意〔6-7〕。HFMEA管理模式是比较科学的管理方法，可以前瞻性预见管理流程中的失控模式，事先改进工作流程、规避风险因素，提高工作质量。本研究显示，应用HFMEA管理模式，观察组与对照组比较，患者对护士工作的满意度提高，差异有统计学意义(P<0.05)，说明门诊采血引入HFMEA管理模式，上岗护士能进行规范化操作并落实各项查对制度，进而提高了护理质量。护士的工作积极性和主观能动性得到充分的发挥，更大程度的满足了患者的需求。两组不良事件发生率比较，观察组患者不良事件发生率减少，经数据分析两组差异有统计学意义(P<0.05)，说明HFMEA提高了护士的风险意识和防范意识，也可能是优良有序的工作流程和环境，提高了护士的思维敏捷力和操作能力，避免了差错发生，提高了工作质理。

3.2HFMEA管理模式有助于优化采血工作流程、满足患者需求根据HFMEA管理模式，本项目组成员和采血护士及时分析失效模式，主动解决采血流程遇到问题，积极落实整改措施，取得了良好效果。比如：设立报到信息台，美化环境，落实优先策略和预案，改变了等候排队秩序混乱和插队现象，减少了护患纠纷或投诉；增加等候座椅，避免长时间站立等候影响其化验结果的准确性〔8-9〕；加强落实查对制度，停止容易出现差错的人工化险单贴条码，采用自动贴码机，减少差错发生。对针对血管条件不好、晕针晕血的患者，及时开辟绿色通道和准备救治措施，避免了可能发生的意外。用HFMEA管理模式，优化工作流程和环境等，让护士在规范、友好、轻松的氛围中工作，充分发挥工作的主动性和积极性；患者在便捷、高效、安全的流程中就诊，自觉遵守医院的提示和规定，增强了护患之间的信任和尊重，提高了护士的工作效率，患者得到了更优质的服务，促进了社会文明和医疗发展。

3.3 应用HFMEA有助于超前解决采血流程中潜在的失效模式和潜在原因HFMEA思维模式，能发现门诊采血秩序、操作、沟通中的失效模式和潜在原因。针对具体的失效模式和潜在原因，项目组及时组织护士团队进行分级培训，再次学习护士操作常规和技巧、沟通方法和艺术，请经验丰富的护士带教，培训方式和内容生动活泼，考试方法严谨务实、科学规范，结合岗位练兵，短时间内提高了护士的综合素质，达到了工作有思路、有方法、有技巧、有远见，既能提供优质服务，又能防患于未然〔10-11〕；针对潜在问题，集思广议，讨论落实规避风险的具体方法和措施，不但强化了团队建设，也为广大患者提供了优质服务，规避或减少了差错、纠纷等意处的发生，展现了护士和医院的良好形象。

总而言之，HFMEA管理模式用于门诊采血流程中，可以前瞻性发现和解决潜在问题，优化工作流程，提高工作质量和患者的满意度，值得临床推广。