两种分娩方式对瘢痕子宫再次妊娠产妇母婴结局的影响及影响其阴道试产的相关因素

彭艳玲

（清远市清新区人民医院产科，广东 清远 511500）

瘢痕子宫是指接受剖宫产手术、子宫肌瘤剥除术、子宫畸形矫正手术等宫腔手术后形成明显瘢痕的子宫。进行剖宫产手术是导致瘢痕子宫出现的最主要因素[1]。瘢痕子宫女性在再次妊娠时发生前置胎盘、胎盘粘连、子宫破裂等并发症的风险较高[2]。目前，临床上关于瘢痕子宫再次妊娠产妇选择哪种分娩方式的安全性最高尚未达成共识[3]。不少医院主张对瘢痕子宫再次妊娠产妇进行剖宫产手术。也有报道称，对瘢痕子宫再次妊娠产妇进行剖宫产手术时其子宫瘢痕处组织的收缩性较差，可直接影响手术操作，且其产后出血的发生风险较高[4-5]。本文主要是比较进行阴道试产与剖宫产手术对瘢痕子宫再次妊娠产妇母婴结局的影响，并总结影响此类产妇进行阴道试产的相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般材料

选择2018 年1 月至2019 年4 月期间在我院进行分娩的60 例瘢痕子宫再次妊娠产妇作为研究对象。其纳入标准是：单胎足月妊娠且各项生理指标均正常；上次进行剖宫产手术的切口位于子宫下段，且术后切口愈合良好，未发生感染；距上次进行剖宫产手术的时间超过2 年；自愿参与本研究。其排除标准是：出现严重的妊娠期并发症；有子宫破裂史；存在产道异常；存在心、肝、肺、肾等器官功能障碍。将其中接受剖宫产手术的30 例产妇设为对照组，将其中进行阴道试产的30 例产妇设为观察组。对照组产妇的年龄为28 ～40 岁，平均年龄为（34.1±4.7）岁；其孕次为2 ～5 次，平均孕次为（2.5±0.7）次；其孕周为37 ～41 周，平均孕周为（40.0±1.8）周；其距离上次进行剖宫产手术的时间为2.5 ～7.1 年，平均时间为（4.6±1.9）年。观察组产妇的年龄为28 ～39 岁，平均年龄为（33.7±5.1）岁；其孕次为2 ～4 次，平均孕次为（2.7±0.8）次；其孕周为37 ～42 周，平均孕周为（39.8±2.2）周；其距离上次进行剖宫产手术的时间为2.7 ～7.3 年，平均时间为（5.0±2.1）年。两组产妇的一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 分娩方式 对对照组产妇进行剖宫产手术，对观察组产妇进行阴道试产。在产前对两组产妇均进行常规检查，包括检查其骨盆的尺寸、宫底的高度及各项生理指标等，并对其进行胎心监护。对观察组产妇进行阴道试产的方法是：在第一产程，密切监测产妇子宫收缩的情况，若产妇疼痛剧烈，需对其进行积极的干预，同时注意观察其有无先兆子宫破裂的情况，若发现异常情况需及时进行处理。在第二产程，密切监测其胎心的情况，指导其配合宫缩正确用力及呼吸，必要时可对其进行会阴侧切，以缩短产程。在第三产程，协助产妇将胎儿娩出，为其注射缩宫素，并注意观察其阴道出血的情况，防止其发生产后出血。对对照组产妇进行剖宫产手术的方法是：对其进行连续硬膜外麻醉，手术切口为前次进行剖宫产手术的切口。切开皮肤和皮下组织，打开宫腔，将胎儿和胎盘取出。待产妇的宫腔内无活动性出血后，缝合手术切口，并为其注射缩宫素。1.2.2 研究方法 比较两组产妇的妊娠结局，并对其临床资料进行单因素分析及多因素logistic 回归分析，总结影响瘢痕子宫再次妊娠产妇进行阴道试产的相关因素。产妇的妊娠结局包括产后2 h 和产后24 h 的出血量、其新生儿出生1 min 后的Apgar 评分（总分为10 分，评分越高表示新生儿的健康状况越好）、新生儿低血糖、窒息、高胆红素血症及住院的发生率。产妇的临床资料包括其年龄、胎头的方位、胎儿的双顶径、胎儿的腹围、宫高、是否发生胎膜早破及Bishop宫颈成熟度评分标准（总分为13 分，评分越高表示产妇的宫颈越成熟）的评分。

1.3 统计学方法

用SPSS 19.0 软件处理本研究中的数据，计数资料用% 表示，用χ² 检验，计量资料用±s表示，用t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。采用单因素分析法和Logistic 回归分析法对本研究中的相关数据进行单因素分析和多因素分析。

2 结果

2.1 对比两组产妇产后2h 及24h 的出血量

观察组产妇产后2 h 及24 h 的出血量均少于对照组产妇，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 对比两组产妇产后2 h 及24 h 的出血量（mL，± s ）

表1 对比两组产妇产后2 h 及24 h 的出血量（mL，± s ）

组别 产后2 h 的出血量 产后24 h 的出血量对照组（n=30） 302.8±58.3 457.2±109.7观察组（n=30） 182.5±27.4 336.1±78.9 P 值 ＜0.05 ＜0.05

2.2 对比两组产妇新生儿的结局

与对照组产妇的新生儿相比，观察组产妇的新生儿出生1 min 后的Apgar 评分更高，其新生儿低血糖、窒息、高胆红素血症及住院的发生率均更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 对比两组产妇新生儿的结局

2.3 对影响阴道试产的相关因素进行单因素分析的结果

两组产妇的年龄相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。与观察组产妇相比，对照组产妇中胎头的方位为枕后位、胎儿的双顶径为95 ～97 cm、胎儿的腹围为35 ～36 cm、宫高为35 ～38 cm、发生胎膜早破及Bishop 宫颈成熟度评分标准的评分＜6 分的产妇所占的比例均更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 对影响阴道试产的相关因素进行单因素分析的结果

2.4 对影响阴道试产的相关因素进行多因素logistic 回归分析的结果

对本研究中影响瘢痕子宫再次妊娠产妇进行阴道试产的相关因素（包括胎头的方位为枕后位、胎儿的双顶径为95 ～97 cm、胎儿的腹围为35 ～36 cm、宫高为35 ～38 cm、发生胎膜早破、Bishop 宫颈成熟度评分标准的评分＜6 分）进行多因素logistic 回归分析的结果显示，胎头的方位为枕后位、Bishop 宫颈成熟度评分标准的评分＜6 分及胎儿的腹围为35 ～36 cm 是影响其进行阴道试产的危险因素。详见表4。

表4 对影响阴道试产的相关因素进行多因素logistic 回归分析的结果

3 讨论

近年来随着我国二孩政策的全面开放，瘢痕子宫女性的再次妊娠率逐年升高。瘢痕子宫女性子宫壁瘢痕组织中的肌纤维较少，在再次妊娠后有发生子宫破裂的可能[6]。瘢痕子宫再次妊娠并非是进行剖宫产手术的绝对指征。现阶段，关于此类产妇选择哪种分娩方式更合适尚无定论。有研究指出，对于各项生理指标均正常且未出现妊娠期并发症的瘢痕子宫再次妊娠产妇来说，可对其进行阴道试产[7-8]。本研究的结果显示，与对照组产妇相比，观察组产妇产后2 h 及24 h 的出血量均更少，其新生儿出生1 min 后的Apgar 评分更高，其新生儿低血糖、窒息、高胆红素血症及住院的发生率均更低，P＜0.05。这说明，对瘢痕子宫再次妊娠产妇进行阴道试产是可行的。王鹏[9]、黄英静[10]指出，瘢痕子宫再次妊娠产妇进行阴道分娩时可通过产道的挤压作用将胎儿呼吸道内的羊水排出，避免其出生后发生窒息，同时无需切开腹壁，能显著减少产妇产后的出血量。本研究中通过进行多因素logistic 回归分析可知，影响瘢痕子宫再次妊娠产妇进行阴道试产的危险因素主要是其胎头的方位为枕后位、Bishop 宫颈成熟度评分标准的评分＜6 分及胎儿的腹围为35 ～36 cm。胎头的方位在分娩过程中极为重要，若胎头为枕横位或枕后位，会极大地增加分娩的难度[11-13]。胎儿的腹围、双顶径是评估胎儿体质量的常见指标，胎儿的腹围越大说明其体质量越大，在进行阴道分娩时越难以顺利通过产道。Bishop 宫颈成熟度评分标准是临床上常用的一种评估产妇宫颈成熟度的方法。产妇Bishop 宫颈成熟度评分标准的评分越低，说明其宫颈的成熟度越差、进行阴道分娩的成功率越低。

综上所述，对瘢痕子宫再次妊娠产妇进行阴道试产是可行的，有助于改善母婴结局。影响此类产妇进行阴道试产的危险因素主要是其胎头的方位为枕后位、Bishop 宫颈成熟度评分标准的评分较低及胎儿的腹围较大。