崔 娟,王 博,徐 雯,施永涛,陈 俊,郭剑波
(襄阳市襄州区人民医院,湖北 襄阳 441100)
脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合征。过多的毒素在此病患者的体内潴留易导致其发生急性肾衰竭(Acute Renal Failure,ARF)。发生ARF 的脓毒症患者常会出现蛋白质过度消耗的情况,其发生营养不良的风险较高[1]。对脓毒症所致ARF 患者进行早期营养支持可迅速改善其机体的营养状况,促进其胃肠道及免疫系统功能恢复正常。有研究指出,进行肠内营养支持的方法不当可导致患者发生胃潴留[2]。在本文中,笔者主要是比较用不同能量的肠内营养混悬液(Enteral Untritional Suspension,TPF)早期肠内营养支持策略对脓毒症所致ARF 患者进行营养支持的效果。
选取2017 年7 月至2020 年6 月在襄阳市襄州区人民医院ICU 接受治疗的114 例脓毒症所致ARF 患者为研究对象。按照肠内营养液能量的不同将其分为高能量组与低能量组(57 例/组)。低能量组患者中有男性19 例,女性38 例;其年龄为23 ~78 岁,平均年龄(51.65±6.92)岁;其中原发病为重度颅脑损伤的患者有25 例,为慢性阻塞性支气管炎的患者有23 例,为创伤后继发感染的患者有9 例。高能量组患者中有男性25 例,女性32 例;其年龄为21 ~81岁,平均年龄(54.85±5.38)岁;其中原发病为重度颅脑损伤的患者有19 例,为慢性阻塞性支气管炎的患者有26 例,为创伤后继发感染的患者有12 例。两组研究对象的一般资料相比,P>0.05。
纳入标准:1)被确诊患有脓毒症所致ARF[3];2)住院治疗7 d 以上;3)预计生存时间在4 个月以上;4)无明显的胃肠道功能障碍;5)知情并同意参与本研究。排除标准:1)存在肝功能或肾功能衰竭;2)存在胃肠道功能障碍;3)存在纳离子、钾离子等电解质紊乱或酸碱失衡的情况。
在两组患者入院后,对其进行机械通气治疗,并使用糖皮质激素等药物对其进行对症治疗。在其入院后24 h 内,经由鼻饲管为其缓慢滴入能全力〔生产企业:纽迪希亚制药( 无锡)有限公司,规格:1.0 kcal/mL×500 mL,批准文号:国药准字H20010284〕与康全力〔生产企业:纽迪希亚制药( 无锡) 有限公司,规格:0.75 kcal/mL×500 mL,批准文号:国药准字H20103536〕的混合液,初始滴速为20 mL/h,之后逐渐将滴速增加至120 mL/h。高能量组患者营养液的配比为能全力:康全力=2:1,低能量组患者营养液的配比为能全力:康全力=1:2。两组患者第1 天营养液的用量为500 mL,第2 天增加至550 mL,第3 天及以后均为800 mL。
1)比较治疗前及治疗7 d 后两组患者的营养指标〔血红 蛋 白(hemoglobin,Hb)、血 清 总 蛋 白(total protein,TP)、血清白蛋白(albumin,ALB)〕和免疫功能指标(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)。分别于治疗前及治疗7 d 后,采用Sysmex 流水线血液分析仪检测患者Hb、血清TP、ALB的水平,采用流式细胞计数仪检测其血清CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的水平。2)比较治疗期间两组患者胃潴留的发生率、进行机械通气的时间和入住ICU 的时间。
使用SPSS 24.0 统计软件进行数据分析,计量资料采用t检验,计数资料采用χ² 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
治疗7 d 后,两组患者Hb、血清TP、ALB 的水平均较治疗前显著升高,P<0.05;低能量组患者Hb、血清TP、ALB的水平均高于高能量组患者,P<0.05。详见表1。
表1 两组患者治疗前后营养指标的比较(g/L,± s )
表1 两组患者治疗前后营养指标的比较(g/L,± s )
组别 时间 Hb TP ALB低能量组(n=57)治疗前 92.36±10.36 55.45±4.55 35.96±4.56治疗7 d 后 100.68±10.32 58.56±4.36 37.63±4.21 t 值 4.296 3.726 2.032 P 值 0.001 0.001 0.046高能量组(n=57)治疗前 92.21±10.34 55.23±4.35 34.38±4.32治疗7 d 后 96.31±10.31 56.85±4.28 36.01±4.22 t 值 2.120 2.004 2.038 P 值 0.036 0.047 0.044 t 值组间治疗后 2.262 2.113 2.052 P 值组间治疗后 0.025 0.037 0.043
治疗7 d 后,两组患者血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+的水平均较治疗前显著升高,P<0.05 ;低能量组患者血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+的水平均高于高能量组患者,P<0.05。治疗7 d 后,两组患者血清CD8+的水平均较治疗前显著降低,P<0.05;两组患者血清CD8+的水平相比,P>0.05。详见表2。
表2 两组患者治疗前后免疫功能指标的比较(± s )
表2 两组患者治疗前后免疫功能指标的比较(± s )
组别 时间 CD3+(%) CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+低能量组(n=57)治疗前 45.31±4.75 28.72 ±4.63 25.21±4.34 1.08 ±0.16治疗7 d 后 47.32±4.36 31.49 ±4.31 23.04±4.21 1.15 ±0.13 t 值 2.354 3.306 2.710 2.563 P 值 0.020 0.001 0.007 0.012高能量组(n=57)治疗前 45.08±4.34 28.15±4.31 25.39±4.61 1.05±0.13治疗7 d 后 46.71±4.22 29.78±4.29 23.67±4.58 1.10±0.12 t 值 2.033 2.024 1.998 2.134 P 值 0.044 0.045 0.048 0.035 t 值组间治疗后 1.759 2.123 0.765 2.134 P 值组间治疗后 0.049 0.036 0.446 0.035
在治疗期间,低能量组患者进行机械通气的时间、入住ICU 的时间均短于高能量组患者,P<0.05;两组患者胃潴留的发生率相比,P>0.05。详见表3。
表3 治疗期间两组患者胃潴留的发生率、进行机械通气的时间、入住ICU 时间的比较
脓毒症所致ARF 患者因营养代谢状况变化显著,易发生营养不良。有研究指出,脓毒症所致ARF 患者机体的免疫活动剧烈,各类营养素的损耗较大,临床上应及时采用合理的营养支持策略对其进行肠内营养支持[4-5]。在本次研究中,襄阳市襄州区人民医院为高能量组脓毒症所致ARF患者采用高能量的TPF 早期肠内营养支持策略(能全力:康全力=2:1)进行营养支持,为低能量组脓毒症所致ARF患者采用低能量的TPF 早期肠内营养支持策略(能全力:康全力=1:2)进行营养支持。研究结果显示,治疗后,低能量组患者的各项营养指标均优于高能量组患者。这表明,与采用高能量的TPF 早期肠内营养支持策略相比,用低能量的TPF 早期肠内营养支持策略对脓毒症所致ARF 患者进行营养支持的效果较好,可显著改善其营养状况。这可能是由于高能量TPF 早期肠内营养支持策略中大量使用的能全力含有较多的麦芽糊精、乳清蛋白水解物等物质。有研究指出,大量使用能全力可导致患者发生胃潴留等胃肠道不良事件[6]。相关的研究表明,CD4+等T 淋巴细胞亚群的水平会随着机体生理状态的变化而产生巨大波动,其水平越高表示免疫功能越强。脓毒症所致ARF 患者存在高变异、高分解代谢的免疫特征,其免疫功能通常较差。本研究发现,与采用高能量的TPF 早期肠内营养支持策略相比,用低能量的TPF 早期肠内营养支持策略对脓毒症所致ARF 患者进行营养支持可显著改善其免疫功能。入住ICU 的患者在接受肠内营养支持后,其并发胃潴留的风险通常较高。这可能与其机体处于应激状态、存在胃肠功能异常、无法耐受营养液有关[7]。有学者指出,康全力(本研究中低能量组患者大量使用的营养液)中含有较多的不饱和脂肪酸和可溶性膳食纤维,易被机体吸收。本研究的结果显示,低能量组患者进行机械通气的时间和入住ICU 的时间均短于高能量组患者,P<0.05。这与相关研究的结果相似[8]。
综上所述,与采用高能量的TPF 早期肠内营养支持策略相比,用低能量的TPF 早期肠内营养支持策略对脓毒症所致ARF 患者进行营养支持的效果较好,可显著改善其营养状况和免疫功能,促进其康复。