附子半夏配伍防治冠心病及PCI术后冠状动脉再狭窄的机制探讨

吴钰淇，林思颖，袁子婷

（广州中医药大学第四临床医学院，广东 深圳 518000）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是一种致死率较高的心脏疾病。据《中国心血管病报告》（2018）的统计显示，我国约有1100 万冠心病患者[1]。在2018年，约有915 256 例冠心病患者接受了经皮冠状动脉介入（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）治疗[2]。近年来，我国心血管病的发病率和致死率仍呈上升的趋势。中医认为，冠心病属于“胸痹心痛”、“真心痛”、“厥心痛”的范畴。《金匮要略》中提出：“阳微阴弦，即胸痹而痛”，阐明了冠心病的总病机。“阳微”即上焦阳气不足，胸阳不振；“阴弦”即阴寒邪盛，痰饮内停。本文以冠心病的病机为突破口，选取具有温阳止痛作用的附子和具有化痰降逆作用的半夏，从中西医的角度探讨用这两种药物配伍防治冠心病及PCI术后冠状动脉再狭窄的机制。

1 附子半夏配伍的依据与来源

将附子半夏配伍使用的情况，在我国中医古籍中早有记载。相关记载参见表1。

表1 中医古籍中关于附子半夏配伍的记载

2 用附子半夏配伍防治冠心病的中医机制

冠心病患者典型的临床表现为胸前区疼痛，有时可出现压迫感和绞榨感，并可出现呼吸短促的症状。这些症状与中医“胸痹心痛”的症状大致相同。关于胸痹心痛的发病机制，中医古籍中早有记载。《类证治裁·胸痹论治》中指出：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位而痹结也，其症胸满喘息，短气不利，痛引心背，由胸中阳气不舒，浊阴得以上逆，而阻其升降，甚则气结咳唾，胸痛彻背”。这说明，胸阳不振是导致胸痹心痛发生的重要原因之一。浊阴是导致该病发生的另一关键原因。《素问·阴阳应象大论》中指出：“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”。浊阴是指痰、瘀血等人体内较为重浊的物质。治疗冠心病应采用温阳化浊、通痹止痛法。在众多治疗冠心病的药对中，本文选取附子与半夏这对反药进行探究。

附子为毛莨科植物乌头子根的加工品，其性大热，味辛、甘，有毒，归心经、肾经及脾经。该药具有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛的功效。《本草汇言》中称该药“乃命门主药”，有温阳散寒之功，可用来治疗由心、脾、肾等脏腑阳气衰微、阴寒内盛所致病证。半夏为天南星科植物半夏的干燥块茎，其性温，味辛，有毒，归肺经、脾经及胃经。半夏可燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结。附子与半夏均为辛药，二者配伍，能行能散，可开结通滞。这两种药物一温一热，可助阳气生发，从而可温阳通脉、化痰止痛。

我国古代医学典籍中虽有关于十八反配伍禁忌的记载，但在历代医学著作中都不难发现将附子半夏配伍的案例。其中不乏用附子半夏配伍治疗心脑血管疾病的论述。例如，《辨证录》中的洗心汤具有化痰开窍、扶正通阳的功效；《张氏医通》中的附子散主治中风所致的手臂不仁、口眼歪斜；《赤水玄珠》中的三生饮可治疗痰眩；《丁甘仁医案》中用附子半夏配伍治疗中风、痰饮等十余种病证。《辨证录》中有云：“不祛痰则正气难补，补正气而因之祛邪”。半夏的主要作用为化痰散结，附子的主要作用为回阳救逆。二者相配，可益火温阳、祛浊逐饮。二者可相辅相成，用以解除脏腑、经络、分肉之间的寒痰水饮留滞不行，从而可起到散阴寒、温脾肾、化水湿、消痰饮的功效，使邪去而正安[3]。

3 从现代医学的角度分析用附子半夏配伍治疗冠心病的机制

冠心病是指冠状动脉粥样硬化导致动脉管腔狭窄或闭塞，使心肌缺血缺氧或坏死所引起的心脏病。该病可分为急性冠状动脉综合征和慢性冠状动脉疾病。该病的发病机制主要为冠状动脉供血不足、心肌的耗氧量增加。冠心病的病机“胸阳不振，浊阴上逆”与现代医学中的血脂异常、血液高凝状态、心肌代谢障碍及微循环障碍等均具有密切的关联性[4]。研究表明，附子中起强心作用的有效成分为去甲乌药碱（Higenamine，HG）。HG 是肾上腺素能受体兴奋剂，可通过刺激心肌细胞上的β 受体，增加心率和心输出量，从而可起到正性肌力的作用。HG 还可作用于主动脉内皮，通过激活β 受体阻滞剂，舒张血管，降低血压及交叉血管的阻力，从而可扩张冠状动脉，改善心肌的微循环，增加心肌的有效血供和氧供，进而可调节心脏的功能，保护心肌细胞[5]。附子中的生物碱成分还具有一定的抗血小板聚集、抗血栓形成的作用[6]。

众多的现代医学研究证实，半夏具有抗心律失常、镇咳、调血脂、抗肿瘤、止呕、抗炎等作用。进行动物实验的结果显示，静脉注射半夏注射液可产生一过性降压的作用。半夏的水煎醇沉液可起到增加离体心脏冠状动脉血流量的作用。半夏中的生物碱具有对抗异丙肾上腺素的药理作用，该药理作用与临床上常用的非选择性β 受体阻断剂普萘洛尔相似[7]。可见，半夏中的生物碱与附子中的HG 在舒张血管方面具有相似的作用。半夏还具有显著的调血脂、改善血液黏稠度的作用。血脂异常可导致动脉粥样硬化，可为冠心病的形成提供病理基础。预防和治疗血脂异常是防治冠心病的重要手段。一项动物实验的研究结果显示，半夏可通过降低大鼠血清总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白-胆固醇、高低密度脂蛋白- 胆固醇的水平，有效地阻止、延缓其血脂异常的进展[8]。李玲等[9]研究单用附子、半夏或将二者配伍应用对缺血再灌注大鼠的心功能、心肌超微结构的影响。结果表明，单用附子、半夏或将二者配伍应用都可改善缺血再灌注大鼠的心功能。但将二者配伍应用在减少大鼠心肌梗死的面积，改善其心肌线粒体超微结构等方面的效果更佳。

4 附子半夏配伍防治PCI 术后冠状动脉再狭窄的机制

用PCI 手术治疗冠心病的机制为：将支架或球囊置入发生狭窄的冠状动脉处，利用支架的扩张作用或球囊的膨胀作用撑开血管，使阻塞的血流恢复通畅。不过，该手术无法延缓冠状动脉粥样硬化的进展。而且，该手术作为一种有创治疗方式，不仅可损伤血管内膜及血管中膜，还可激活血小板，诱发血栓形成。PCI 术后冠状动脉再狭窄是导致冠心病患者发生远期管腔丢失的主要原因[2]。目前，临床上治疗PCI 术后冠状动脉再狭窄的方法主要为药物疗法和手术疗法，并将抗凝、抗血小板聚集、调血脂作为对其进行防治的基本原则。这一原则与冠心病的防治原则相同。从中医的角度分析，PCI 术后冠状动脉再狭窄多为本虚标实之证。国医大师颜德馨曾提出：“阳虚血瘀乃PCI 术后冠状动脉再狭窄的基本病机”这一假说。而后，孙春霞等[10]的研究发现，PCI 术后冠状动脉再狭窄患者阳虚血瘀证的严重程度与其病变血管的数量、直径及病变的程度均呈正相关。因此，临床上在防治PCI 术后冠状动脉再狭窄时，除了可应用附子半夏，还可加用丹参、薤白、桂枝等通阳活血的药物。

5 附子与半夏在“十八反”药对中的现实意义

汉代的《神农本草经》最早记载了中药七情配伍的理论。“反药”的概念首见于该理论中的“相反”配伍关系。该理论最早提出“勿用相恶、相反者”的观点，并明确指出乌头与半夏相反[11]。附子来源于川乌头的子根，故历代众多医家支持半夏附子相反一说。金代的张元素更是在《珍珠囊》中明确指出附子和半夏相反[12]。但认为不能将附子与乌头当作同一种药物看待的医家亦不在少数。张颖等[13]提出了后人是否将乌头“株连”扩大化的疑问。杜敏[14]亦提出相关的论证。在历代的权威医学著作（如《本草纲目》）中，在乌头、半夏的制使条文中均明确记载了其相反的属性。但在附子的制使条文中却未提及其与半夏相反，甚至在附子、乌头的制使条文中，反复对二者进行了区别。陈馥馨[15]对《普济方》和《全国中药成药处方集》中含有十八反的内服成药进行统计的结果显示，共有411 首方剂中含有十八反的药对，其中，含有半夏配乌头、半夏配附子方数的占比远高于含有其他十八反药对方数的占比。可见，半夏与附子并无绝对的配伍禁忌。根据这两种药物出现的频率推测，这一相反药对的禁忌范围应为最小。

有学者在使用半夏附子配伍时，采用同增同减的方式调整这两种药物的剂量，发现其对“冷”、“痰”之证有较好的疗效，且未引发不良反应。近代医学研究的结果表明，在一般的临床用药剂量范围内，半夏附子配伍不会增强二者的毒性[15]。成茂源等[16]对张仲景《伤寒杂病论》中同方使用半夏与附子的药方（如附子粳米汤等）进行了研究，观察这两种药物配伍使用的情况。其研究发现，通过将附子半夏与甘草、干姜配伍，可达到减毒增效的目的。在剂型的选择方面，可选择汤剂和丸剂（兑汁服用），大多需温服。黄超[17]通过对附子与半夏进行化学研究后发现，将附子与法半夏配伍，可减少该药中毒性成分的含量。将附子与生半夏、清半夏、姜半夏等半夏的其他炮制品配伍，可增加该药中毒性成分的含量。其研究结果说明，在用附子半夏配伍时，可通过改变半夏的炮制方法来达到安全用药的目的。

6 小结

附子半夏配伍在防治冠心病及PCI 术后冠状动脉再狭窄中具有积极的作用。这两种药物不存在绝对的配伍禁忌。在使用这两种药物时，可通过对其进行适当的配伍、改变其剂型及炮制方法等，避免其产生毒性作用，从而达到二药同用相成而不相反的用药目的。