临床药师审核与干预门诊不合理处方的效果研究

朱嵌玉 延晓伟 万齐华 陶东红 赵隆芳

处方的合理性与患者用药的安全性、合理性、临床治疗效果及患者生命健康安全具有非常密切的相关性[1]。随着我们国家医疗卫生体制改革的不断推进以及人们对医疗保健意识的日益增强，“以患者安全合理用药为中心”的药学管理体系目前在整个医药系统不断深化，因此临床药师的作用越来越受到广泛的关注和重视。确保患者安全、合理、有效、经济地使用药物一直是临床药学研究的重点工作项目，也是保证临床医疗质量与安全，最大程度优化患者治疗结果的重要内容[2]。为进一步规范医疗机构的处方审核工作，降低不合理处方发生率，促进临床合理用药，保障患者用药安全及药物资源的科学有效利用，国家卫生健康委员会等部门于2018年7月联合制定了《医疗机构处方审核规范》[3]，该规范不仅要求药师不断提高处方审核的质量和效率，充分发挥药师在处方审核中的必要性和重要性，提高临床合理用药水平，此外，还应不断发挥临床药师应有的专业技术价值，为患者提供更加优质且更加人性化的药学服务。西宁市第一人民医院临床药学科于2019年7～12月开展了全方位、多途径的临床合理用药干预模式，对不合理处方进行事前干预并与处方医师进行高效沟通，实时监控处方合理性，为提高医院门诊处方的合格率，促进临床合理用药提供参考。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取西宁市第一人民医院2019年1～6月处方156 353张，纳入提升整改前组。2019年7～12月处方165 676张，作为药师进行不合理处方实时干预后研究资料，纳入提升整改后组。

1.2 评价标准 西宁市第一人民医院临床药学科成立处方点评工作组，依据《处方管理办法》[4]、《医院处方点评管理规范(试行)》[5]、《中华人民共和国药典临床用药须知》[6]、《新编药物学》[7]、《马丁代尔药物大典》[8]、《药物临床信息参考》[9]等法律、法规、各项用药指南以及药品说明书等相关资料以及《医疗机构处方审核规范》[3]等相关规定，以“公平、公正、科学”为原则，采用EXCEL表格对干预前后组不合理处方进行详细记录和回顾性汇总分析，详细记录不合理处方的处方号、处方属性、患者姓名、年龄、家庭住址、就诊日期、科室、临床诊断、开具药品、用法用量、处方不合理的原因、类型、相关问题等信息，不合理处方主要从不规范处方、用药不适宜处方和超常处方三种类型对处方进行分类统计。提升整改前后处方点评评判方法保持一致。同时建立门诊药房处方审核干预记录表，记录2019年7～12月(提升整改后组)患者一般资料、临床诊断、处方不合理的类型、干预点(药物选择、溶媒、适应证、用法用量、配伍禁忌、重复用药、血药浓度监测、药敏、用药时间、用药方法、不良反应、其他等)、相关问题、具体原因、干预措施、临床药师的建议、干预结果(医师接受并采纳药师建议，认同并修改医嘱；或医师作出合理解释，找到权威依据，未修改但签字确认)、干预评价等内容。

1.3 干预措施 将2019年1～6月处方不合理的情况、主要类型及实际工作中发现的问题等进行综合汇总分析，采用头脑风暴法、帕累托图法和鱼骨图法分析不合理处方发生的主要因素、次要因素。针对上述原因，临床药学科制定了降低处方不合格率的持续质量改进措施，于2019年7～12月开始实施。(1)在调配、审核、发药各个环节严格执行“四查十对”制度，不断促进处方审核工作质量的改进。强化药师合理用药观念，加强药师的职责和把关意识，不断提高药师的专业技术水平和职业素养，积极组织临床合理用药相关的业务学习和专业知识培训，积极归纳总结最新的诊疗指南、医药专业新知识，提高使药师及时了解疾病、药物的国际研究新进展，新型药物、新剂型、药品说明书变更情况等最新临床用药的相关信息，不断强化药师的合理用药意识，提高药师的临床思维能力，加强临床知识的储备与更新，不断提高药师的整体业务水平和综合技能。(2)针对门诊药房临床药师工作强度高、负荷大等特点，建立骨干队伍机制，形成梯次化药师队伍，不断规范岗位要求，强化岗位职责，加强审方药师的梯队建设，以层级把关保证长效稳定的工作精细度，提高药师审核处方的责任心。(3)加强与医师、患者的沟通。处方审核、干预工作的顺利开展，离不开医师与患者的理解与支持。由于知识体系的不同，药师在尊重医师临床经验的前提下，应提供相关循证医学证据或相关的法律法规，使干预有据可依，提出合理化用药建议，保持与临床医师、患者的顺畅沟通，提高药学服务水平，保障患者安全合理用药。(4)逐步完善处方审核干预标准及绩效考评制度，设立处方审核目标考评奖励，作为绩效考核指标之一。积极建立长效反馈机制，定时汇总处方审核干预中不合理处方上报医院医疗质量管理部门，提倡多部门联动，强化干预。由于不合理处方的发生存在反复性，需发挥医院行政干预手段，完善医院的处方点评制度，将处方点评结果列入日常医疗考核内容，建立长效机制，严格执行处方质量考评制度，建立健全相关奖惩制度，对于重复错误的科室及责任医师进行通报批评，且纳入绩效考核，给予扣罚，从而提高处方质量，保证患者用药安全。

1.4 观察指标 (1)比较药师处方干预前后(提升整改前后)不合理处方的数量及类型。(2)观察2019年7～12月每月门诊药师实时干预成功处方情况及成功干预处方的类型。(3)提升整改后医师及患者满意度情况。

2 结果

2.1 处方干预前后不合理处方发生情况 提升整改前不合理处方共18 762张，占12.0%；提升整改后不合理处方8 284张，占5.0%。各类型不合理处方均明显减少(P<0.05)。见表1。

表1 处方干预前后不合理处方发生情况 张(%)

2.2 提升整改前后药师处方干预不合理处方类型比较 提升整改前不合理处方主要为适应证不适宜(21.51%)，用法、用量不适宜(19.96%)，药物联用不适宜(16.03%)，药品遴选不适宜(9.12%)；提升整改后不合理处方主要为适应证不适宜(24.89%)，药物联用不适宜(18.20%)，用法、用量不适宜(16.22%)，药品剂型不适宜(7.75%)。见表2。

表2 提升整改前后药师处方干预不合理处方类型 例(%)

2.3 提升整改后每月门诊药师实时干预成功处方情况 2019年7～12月不合理处方干预成功率(月干预成功率=月采纳例次/干预处方例数×100%)，从数据上看呈逐月上升趋势。相关性分析显示，干预成功率与月份间存在显著相关性(r=0.89,P<0.05)。见表3。

表3 2019年7～12月每月门诊药师实时干预成功处方情况

2.4 提升整改后医师及患者满意度调查 提升整改后，共发放400份调查问卷，医师、患者各填写200份。患者满意度调查中，157例患者非常满意，33例患者满意，患者满意度为95.00%(190/200)。另外200份医师问卷中，非常满意168名医师，满意28名医师，医师满意度为98.00%(196/200)。

3 讨论

不合理的临床用药处方不仅会导致药物疗效降低，影响患者预后，还会增加患者药物治疗过程中的不良反应、各种并发症，严重影响患者的健康，甚至危及生命[10]。合理用药水平是医疗服务质量和医疗资源合理使用的重要保障，是保障患者用药安全、有效、经济的综合需要。但目前在我国不合理用药是一个普遍存在的严重问题，不合理用药形式多样，如适应证不适宜、药物遴选错误、无明确指征用药、用法用量不适宜、联合用药不适宜、违反药物禁忌证、存在配伍禁忌、忽略用药注意事项、未考虑药物相互作用、对于特殊群体未考虑到个体化用药、忽视潜在的用药风险等[11]。

处方是医师在为患者诊疗过程中开具的医疗文书，具有法律、技术、经济责任。处方质量是保障医疗安全和患者安全的重要内容，不仅能够反映医疗机构的诊疗服务水平和医疗服务质量，同时也能够反映医疗机构的合理用药水平及药学服务水平。目前业界已达成共识，处方点评及干预机制能够有效提高处方合格率，保障患者用药安全，提高合理用药水平[12]。但目前大部分医院对处方采取事后点评的方式进行干预，此方法对处方的监管存在一定程度的滞后性，如在处方点评后发现了问题，但是患者早已经遵医嘱服药多次，存在一定的用药安全隐患。此外，处方抽样制度尚存在主观性、随意性，点评依据缺乏统一性和权威性，且尚未形成标准的工作模式和参考标准，未能及时发现存在及潜在的问题，不仅影响处方干预效果，而且也不利于用药决策支持功能的反馈和提升[13]。

处方审核、干预是药学专业技术人员运用自身专业知识技能，根据相关的法规、技术规范等对医师为患者开具的处方进行规范性和适宜性审核，通过自身对处方中遴选药物的作用机制、适应症、药理、毒理知识、配伍禁忌、药代动力学、用法用量等药学知识的掌握，发现处方中存在或者潜在的问题，及时反馈给医师，并予以干预、修正和改进的药学技术服务，其目的是为有效避免因不合理用药对患者健康造成的影响，保障患者用药安全，提高处方质量，促进临床合理用药。

本研究整理2019年1～6月处方不合理的情况，认为造成处方不合理的原因包括：(1)部分医师对于药品说明书相关内容不够熟悉，未严格掌握用药指征、适应证及用法用量，存在经验用药的情况。此外，由于慢性病、多发病等导致临床用药复杂，未综合全面进行考虑，造成了适应证、用法用量、药物联用不适宜以及同时开具多种药理作用相同的药物等不适宜情况。(2)部分返聘高龄专家对于医药相关新知识、新信息更新较慢，对新药、药品新剂型、复方剂型成分等了解的相对滞后，导致不适宜处方的产生。(3)由于当地医疗资源相对匮乏，就诊患者较多，医师和药师连续工作的时间较长，工作量较繁重，个别存在疏忽大意、出现纰漏等情况，此外，为了节约时间，诊断书写不全或者以简写代替的情况时有发生。(4)医疗管理部门介入有限，对于不合理处方的监管力度不够，在绩效考核中占比较低，未建立长效反馈机制，此外，医院的处方点评制度不够完善，相关奖惩制度不够健全[14,15]。

深入分析不合理处方产生原因后，我科于2019年7～12月开展了对不合理处方进行事前干预的提升整改活动，结果显示，与提升整改前相比，提升整改后不合理处方显著降低。不合理处方类型主要集中在适应证不适宜，用法、用量不适宜，药物联用不适宜等方面，将作为后续工作的重点和难点。另外，对于提升整改后(2019年7～12月)不合理处方干预成功率进行观察，结果显示，不合理处方随着时间的推移逐渐减少，而药师干预的成功率逐渐上升。对提升整改后医师、患者的满意度进行调查，显示患者满意度为95.00%，医师满意度为98.00%。结果提示通过临床药师的不断努力，与医师之间建立了良好的沟通程序，帮助医师了解最新药学知识和信息以及药品安全警示，不断更新和补充合理用药知识，随着工作的不断推进，医师对于合理用药的观念不断强化，理解和执行程度逐渐提高，患者的配合程度也逐渐提高。

综上所述，临床药师应不断提高自身的专业素质和责任心，强化合理用药观念，加强与医师的沟通协作，对于不合理处方进行严格把关和事前干预，实时监控处方合理性，降低不合理处方发生率，促进临床合理用药，保证患者用药安全、有效、经济、合理，保障医疗安全，更好地为患者服务。