外航航班典型事件风险防控分析

□ 民航西北地区管理局 王永刚/文

民用航空器在运行阶段或机场活动区内，若发生影响安全的情况，即形成了民用航空安全信息中的事件信息。从笔者所在单位掌握的数据来看，2020年，偏离指令高度、偏离进/离场程序、偏航事件这三类偏离空管指令事件成为外航航班发生频率较高的典型事件。

严格按照空管指令运行是航班安全运行的重要基础。这些外航典型事件虽未造成严重后果，但是对指令偏离所带来的隐患还是不容忽视的。安全隐患零容忍，对这些事件进行风险管控，降低事件发生概率，是整个民航行业风险管控的重要一环。为持续做好安全运行工作，深化和巩固行业治理效果，外航运营人需要做好航班在我国运行期间各环节的管控，通过对事件的系统性分析来管控风险，通过落实好自身责任来预防风险。外航监察员则应发挥好监管作用，做好数据分析与趋势预判，通过安全信息共享、重点风险提示来从监管角度服务外航，并依据规章、依据行业风险点对外航进行重点明确的精准监管。

外航典型事件发生原因分析

2018年，民航局下大力气狠抓“五防”工作（防飞错高度、防飞错进/离港程序、防飞错航路/航线、防地面滑错路线、防通信失去联系），对此类偏离空管指令事件开展了深入、系统的专项整治，在全行业进行了源头治理。通过硬件升级、程序优化、从业人员技能提升，“五防”事件的发生率有了明显下降。

得益于整体运行环境改善，外航航班典型事件发生的总量也得到了有效控制。在这样的背景下，从对外航监管与服务角度去分析外航航班典型事件产生原因，就应在坚持系统分析的前提下，侧重对外航运营人内部因素的分析。这更利于明确外航监管与外航运营人的工作重点。从对这16起事件的追踪分析看，主要原因有以下四方面：

1.机组原因。由于机组操作失误导致偏离空管指令，直接原因表现为计划航路输入错误、高度表拨定值设置错误、爬升高度设定错误、公英制单位换算错误、进/离场程序选择错误、断开自动驾驶后手动操作失误、未能及时接收空管指令等。由这些具体原因导致的偏离空管指令事件都是孤立的、离散的。这也就进一步表明总体态势的平稳可控，事件总数下降后样本数量降低，只有孤立的偶发事件存在。在根源上，这些失误产生的原因可以归结为：标准飞行程序执行不到位，产生操作失误；非英语国家机组对空管指令理解不准确，关键指令抄收、复诵不规范；未执行交叉检查，在差错管理环节形成漏洞；机组在发觉偏离指令后的处置时间延长，导致偏离程度增加。

2.签派原因。签派人员发送了错误的飞行计划导致计划航路与批复航路不一致。2020年1月，某外航偏航事件发生的直接原因就是签派人员在制作飞行计划时错误的将定期航班航路数据录入成当日临时包机的航路。机组在通过空管指令得知偏航后立即报告公司签派，通过ACARS（飞机通信寻址与报告系统）接收了正确的飞行计划，在处理过程中偏离指定航路最远距离达40公里。通过对这个事件深入分析，我们发现除航路本身具有复杂性外，疫情期间航班运行量减少、人员技能生疏也是一个不容忽视的因素。

3.天气原因。由于绕飞天气、颠簸等导致偏离空管指令。其中比较明显的是由于颠簸原因偏离指令高度。

4.其他原因。事件调查中还发现了一定程度的设备原因等其他原因，比如有外航机组反应频率背景噪音大、进近程序中有其他高度限制等因素。

防控措施探讨

从事件发生的直接原因来看，机组操作失误发生的原因相对复杂，成为目前对这些典型事件进行进一步风险管控工作中的探讨重点。对后三种原因而言，我们也可以从程序入手，对重点工作环节进行管控。

1.严格按照公司手册实施运行。参考民航局偏离空管指令专项整治行动的经验，加强飞行作风建设、严格遵循标准操作程序是减少机组操作失误的有力抓手。这项工作对应到按CCAR-129部运行的外航运营人，就应从审视外航航班的运行是否与公司手册相符这一视角入手。机组训练大纲是否得到严格的执行？巡航阶段机长离开驾驶舱后调定高度未进行交叉检查是否符合公司程序？机组未能有效回复空管指令是否有非英语国家的语言因素、是否满足本岗位的能力要求？这些问题，归根结底是有没有认真执行程序的问题。机组的情景意识、良好的机组资源管理能力、娴熟的岗位技能、认真的工作态度都是在严格执行手册标准的过程中日复一日形成的。只有从程序上完善，并严格按手册要求执行才能减少下意识失误的概率。

2.加强对重点工作环节的管控。对签派、飞行等重点工作环节、关键环节，外航公司从业人员要从落实自身岗位职责角度加强管控。签派人员在制作飞行计划时要注意加强航路数据比对工作，同时要强化自身的运行支持作用，在航行情报讲解等环节与机组协同做好飞行前准备工作、季节性风险研判与防控工作。外航公司应关注签派、飞行等岗位人员的身心健康状况和履职情况，避免疫情期间因人员技能生疏或生理不适导致履职能力衰减。

进一步提升外航监管效果的建议

外航监管工作既要依据规章严格监管，又要理解到外航工作人员由于跨文化交流在信息获取、政策理解方面存在的难题，进行寓服务于监管、高质量监管即最好服务的监管。

1.用好监管数据，及时发布安全提示。外航监察员要用好监管资源，关注安全信息系统、运行态势系统中的数据、信息，关注行业态势。对全行业数据中体现出的风险点或倾向性问题要主动反馈、及时分析，根据适用情况向外航运营人发布安全提示，而不是仅利用外航监管平台的信息、仅关注外航相关事件。外航监察员要注意合理运用同行间先进的监管经验和各个专项治理行动中的有效措施，积极主动进行筛查匹配，结合监管需求向外航提出行之有效的建议。如民航西北管理局已经启动安全信息系统的日常筛查工作，每日登陆查询其中的行业信息，对包含国内运营人、机场等单位产生的安全信息进行分析归类，并针对复杂航路、季节性风险研判、机场保障能力等风险点向主管外航公司下发了三期安全提示。通过及时传递安全信息、督促提醒制定预案强化了外航运营人对行业风险的防控能力。

2.发挥专业特长，促进行业信息交流。外航监察员中有一定比例的飞行员，在监管过程中应注重发挥这种专业优势，促进行业信息交流。一方面是发挥飞行业务优势，将自身在飞行中碰到的典型问题在同行间交流探讨，收集更多的行业信息，集思广益，为行业发展提出建议。另一方面是发挥监察员优势，对外航典型事件暴露的问题进行多角度分析，并利用监察员平台在民航相关单位中寻求改善、解决之道。比如在调查中发现的更换进近程序后没时间执行交叉检查的问题、进近程序中两个导航点间航路过于相似的问题、过某导航点后航路复杂的问题，这些问题可能既是一个飞行员感同身受的问题，又是一名民航监察员需要多角度推动促进程序进一步优化的问题。外航监察员就要发挥自身专业优势，积极推动信息交流和问题解决。

3.严格进行监管，合理传导安全压力。对外航公司出现的典型事件要及时跟进调查。一方面利于查清事实，避免事件再次发生，另一方面也是及时向外航公司传导安全压力。对按CCAR-129部运行的外航运营人，依据发生事件的严重程度采取措施，比如根据运行评估管理程序进行积分扣除并根据积分的累积情况采取运行限制措施，发挥监管数据的科学性，使对外航公司的监管能够量化，监管重点得以体现。在对外航公司的日常监管中关注公司运行情况与运行手册、运行规范的符合性。通过严格的监管、有重点的监管，及时将民航局的政策要求传达给外航公司并追踪其执行情况，合理地向外航公司传导安全压力。

对外航航班典型事件进行风险管控，有利于进一步巩固偏离空管指令事件专项整治成果，提升民航行业重点风险治理效果。通过对外航典型事件成因进行系统性分析并采取针对性措施，不仅利于提高外航安全运行品质，形成对外航监管与服务的有效结合，也利于发挥好外航这一安全领域的“他山之石”，更好地促进全行业安全发展。