基于护士核心能力提升的ICU“四位一体”多元培训实践与效果

冯梅 陈丽君 曾佳蓉 唐梦琳

(1.四川大学华西护理学院，四川 成都 610041；2.四川大学华西医院重症医学科，四川 成都 610041)

重症监护室(Intensive care unit，ICU)是专门收治急危重症及多脏器功能衰竭患者的特殊专科，患者病情危重，病情变化快，护理人员工作风险高，对ICU护士能力提出更高要求。ICU护士的核心能力分为4个模块，即掌握和运用ICU设置与管理的能力、掌握和运用对危重患者护理能力、掌握和运用专科技术的能力、教育与培训能力[1]。研究[2]证明，培训是提高ICU护士核心能力，保障临床护理质量和安全，促进ICU护士个人职业发展的重要途径。传统的在职护士培训，以被动式学习、灌输式教学为主，培训方式单一。因此培训难免流于形式，培训效果常常难以保证。而有研究[3]表明，护士的培训内容应与护士的需求密切相关。为了更好地利用有限的资源，推动ICU护士知识、技能、情感全面发展，我科于2020年初在培训师资、培训内容、培训方式、培训评价等方面不断创新，以护士核心能力提升为导向，形成“四位一体”多元培训体系，取得较好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 我院小儿重症监护室(Pediatric intensive care unit,PICU)主要收治小儿心脏外科、小儿外科、小儿神经外科等科室术后危重症患儿，床位26张。研究纳入2019-2020年全程在岗护士56人(不含规范化培训护士、实习护士、进修护士；不含病产假护士)，其中，护士年龄22～52岁，平均(32.4±6.2)岁；硕士2人，本科50人，大专4人；主任护师1人，主管护师5人，护师47人，护士3人；工作年限≥10年30人，6～9年17人，3～5年8人，1～2年1人。

1.2方法 2020年初，我科以提升ICU护士核心能力为导向，对培训师资、培训内容、培训形式、培训考核进行优化设计，构建“四位一体”多元培训体系。

1.2.1培训师资 在科室层面，建立护士长(教学护士长)-教学组长-各层级教学小组长的三级培训架构模式，负责在年初制定培训总体计划和月度计划。为了提升各层级护士教育和培训能力，我们按照“培训培训者(Training the trainer,TTT)”模式，即使接受培训的受训者成为培训者[4]，为每个培训模块考核与遴选培训师资。在我院，根据护士的年资、学历、职称、临床实践、教学、科研、护理管理能力等方面的差异，将ICU护士由低到高划分为N1～N5共5个层级。我们为不同层级的护士安排不同的培训任务，通常高年资护士专业知识和临床经验更丰富，与医生合作度较好。因此，专题讲座模块多由高年资N4护士承担，每位护士指定1位医生作为指导老师，协助培训课件的优化、更新；而低年资护士学习积极性高，临床实践技能水平较好。因此，实践技能培训任务由相对低年资护士承担。其中，N3护士承担专科操作培训，N2护士承担基础操作培训。除了常规的专题讲座和操作培训，增加临床实践性较强的病案讨论(每季度至少1次)和护理查房(每月2次)，分别由N4和N3护士承担。除此以外，专项组长进行静脉治疗、压力性损伤、血糖、院感、科研等专项培训。

1.2.2培训内容 基于护士核心能力需求，形成模块化教学内容。在理论培训方面，根据科室收治病人特点将培训分为心脏专题、儿外专题、神外专题。在实践培训方面分为基础操作、专科操作，相关内容集中培训，形成理论培训月、操作培训月，强化知识点，提高实践应用能力。同时，根据临床收治病种动态发现典型和疑难病例，根据科室当前较突出的问题进行护理查房，主题多样，针对性强。如患儿转运交接流程、抗凝药物的使用、血管内测压管的使用等。考虑ICU护士轮转夜班等情况，将所有的培训资料，包括制度规范、专题讲座、操作培训、病案讨论、护理查房等文件、PPT、视频全部上传至护理部企业微信中微盘存档；护士可随时随地进行下载学习，提高培训参与性和覆盖率。

1.2.3培训形式 对急重患者的抢救能力是保证ICU救治质量、体现救治水平的重要依据。以床旁CPR教学为例，采用多元混合教学模式。具体方法为：(1)以临床真实抢救案例为基础开展医护团队讨论，再现抢救场景，复盘抢救过程，指出抢救过程中做得较好的地方与不足的地方，提出培训点。(2)以真实案例场景为蓝本，进行床旁情景模拟培训，医护协作，角色分工，完成抢救演练，角色至少包括抢救指导者、开放气道者、气管插管者、抢救记录者、静脉用药者、胸外按压者等不同角色[5]。(3)模拟演练结束后，开展反思教学，每一位参与者分析自我角色，总结经验与不足。(4)开展团队讨论，演练的旁观者提出意见，由教学组长进行反思和总结，指出亮点，分析不足；同时指出进一步改进策略，为下一次抢救和演练奠定基础。最终形成 “处理真实抢救案例-案例复盘讨论-基于真实案例的团队情景模拟演练-角色反思与团队总结-再次处理真实抢救案例”的循环培训模式。培训与考核并行，检验医护成员有效掌握和灵活运用对危重患者的护理能力和应急处理能力。

1.2.4培训考核 科学的培训考核是检验培训效果的重要依据。按照我院护理部要求，各层级护士每年组织理论考试1次，10年级及以上护士每年操作考核1次，10年级以下护士每季度操作考核1次。为改变传统培训考核重形式、轻反馈的情况，我们采取以临床实际场景为基础，开展床旁考核，考核与指导同时进行。除了常规按照规范、流程进行考核外，突出在临床真实场景中进行考核，即护士做什么考什么，突出考核的随机性和真实性。考核人员根据不同年资护士考核要求，对病情掌握状况、临床护理思维、护理措施落实、人文关怀等进行点评，提出其中存在的问题及改进措施。

“四位一体”多元培训模式，见图1。

图1 以核心能力提升为导向的“四位一体”多元培训模式图

1.3评价指标 比较2020年(实施后)与2019年(实施前)科室组织的护士“三基三严”理论考试和操作考试平均成绩的差异；每批次ICU轮转医生出科时，采用医院统一问卷评价医生对护理工作的满意度，评价维度包括“病情观察、专业技能、应急技能、整体护理质量、医护协作”。每个维度分为满意、较满意、一般、较不满意、不满意5个条目，各维度的满意度计算公式为=(满意+较满意)的条目数/总条目数×100%。

2 结果

与2019年相比，护士“三基三严”理论考试和操作考试平均成绩均有所提升，差异有统计学意义(P<0.01)。2019年和2020年，分别有56人次和60人次的轮转住院医生对我科护士进行了护理工作满意度的评价。与2019年相比，医生对护士的专业技能、应急技能、总体护理质量、医护协作的满意度提高，差异有统计学意义(P<0.05)；对护士病情观察的满意度提升不明显，差异无统计学意义(P>0.05)。结果见表1和表2。

表1 实施前后ICU护士“三基三严”理论和操作考试平均成绩比较 分

表2 实施前后医生对护士工作满意度比较 例(%)

3 讨论

3.1以核心能力提升为导向的“四位一体”多元培训体系是提升ICU护士能力的必备途径 胜任力是指组织中员工所具备的能够胜任工作岗位所要求的知识、技能和特质[6]。张曦等[7]对福建省12所二级及以上医院的473名ICU护士进行调查，发现ICU护士核心胜任力有待提升；其中，专业技术、专业知识维度得分较高，心理素质、专业能力维度相对较低，应探寻多途径、多层次、有针对性的岗位教育培训模式。当前，护理人员在职培训中普遍存在人力、物力、时间等因素的限制，表现在：(1)针对新护士、ICU专科护士的培训较多，针对在职护士“三基三严”培训的较少。(2)在护理部层面的培训研究较多，在科室层面的培训研究较少。(3)培训内容围绕急危重症救治知识、技能，培训形式包括专题讲座、操作培训，虽然实行分层级培训，但培训和考核大多流于形式，新型教学方法应用不足，效果无法保障，特别是对应急能力、教育培训、ICU设置与管理等核心能力缺乏培训。本研究探索与建立基于核心能力提升的ICU在职培训体系，提高了培训的针对性，拓展了培训的积极性，保证培训效果，提高培训效率。

3.2培训者培训模式是提高护士培训参与积极性，提升护士综合能力的重要途径 高素质、高水平、高胜任力的临床师资是培训质量的保障[8]。传统的护士在职培训，是由科室的教学组长或高年资老师主导培训，虽然其理论知识和临床实践经验更丰富，但护士培训作为常态性工作，固定培训师资可能造成培训的创新性、新颖性、主动性及获得感不足。而根据 “学习金字塔”模式，被动式“听讲”的记忆留存率是最低的；而主动学习，特别是“教授他人”的记忆留存率最高。因此，本研究借鉴TTT模式，根据护士能力层级，动态、择优分配培训任务，做到培训有人管、人人能受训，人人均有机会成为培训者，主动参与学习与教学，逐渐提升综合素质和能力。目前，TTT模式在国内护士在职培训中得到推广与应用，并证明是提高临床教师教学能力，提升护士技能，提高护理质量的有效模式[9]。本研究显示，经过培训后，护士的理论知识和临床技能更扎实，专业技能、应急技能、护理质量更能得到医生认可。在临床培训实践中，受护士学历层次、职称结构、知识技能水平和理解能力差异的影响，如何选择培训者，发挥培训者潜力，保证培训的标准化和同质化值得进一步研究。

3.3模块化培训内容是提高培训针对性，保证培训效果的必要保障 对护士按需、分层开展培训，有利于他们明确自身能级进阶目标，变被动为主动，最大程度调动培训学习积极性。目前，分层级培训已经在国内各级医院得到应用与推广，主要由护理部承担人文职业素养、职业规划发展等通科培训。而专科层面的培训多由科室自主确定，受科室教学架构和教学设计的影响，通常存在为了培训而培训，培训内容较分散，护士培训需求未得到充分考虑等问题。为了提高培训的针对性，我科根据科室收治患者特点将培训分为不同专题、不同专项，分别设置相应的培训内容。这样一来，培训内容全面，涉及疾病的病理生理、手术方式、诊疗重点和护理要点，也涵盖临床实践必需的专项业务能力。培训形式包括知识讲座、技能培训、护理查房、病案讨论等。同时考虑ICU护士轮转夜班等情况，将所有的培训资料上传至微盘，护士可随时、随地下载和学习，提高培训的参与度，最大程度满足护士的培训需求，保证培训效果。本研究发现，虽然护士的理论知识和实践技能考核得分提高，但病情观察能力仍然相对较弱。可考虑在今后增加床旁教学和床旁指导，以参与式教学的方式促进护士病情观察能力的逐渐提升。

3.4多元教学和考核方式是提高培训效率和水平的关键手段 传统的护士在职培训形式包括专题讲座、操作培训、护理查房、病案讨论等，这些指令式、灌输式的培训方式和程序化的考核形式，效果十分有限。对于ICU以提高危重患者护理能力为核心的培训，例如床旁CPR抢救，单纯的讲解远远比不上实际的参与。因此，必须采取多元化的培训和考核方式，一是在培训过程融入专科技术、教育培训等核心能力的培训；二是提高培训对象的主观参与度；三是通过临床实景与情景模拟对护士开展培训，培训与考核同步进行，综合考核护士的专业能力。比较典型的是，针对CPR教学我科以小组进行医护一体团队模拟演练，以临床真实抢救病例和场景为蓝本，建立抢救-复盘-演练-反思-总结培训方式，培训过程融入情景模拟、临床实训、反思教学，培训与实践密切结合；小组既是培训者，也是被考核者，使培训与考核过程更为多样，具有更高的趣味性和参与度，提高培训质量和效率。目前各类新型教学方法，如PBL教学、TBL教学、微格教学法、反思教学法、体验教学法、迷你临床演练评估量表(Mini-CEX)、操作技能直接观察评估(DOPS)、客观结构化临床考核(OSCE)等新型培训与评价方法在医学教育中得到广泛应用[10-12]。如何将这些教学和考核方法更好地融入ICU护士的在职培训，以对培训效果起到叠加效应，值得进一步探索。

本研究聚焦ICU护士的在职培训，优化培训师资、培训内容、培训方式、培训评价，以护士核心能力提升为核心，构建四位一体的多元教学模式，将培训作为一个持续改善的项目进行研究，注重“在实践中学习、在实践中提高”，最终改善培训效果，提升培训效率，值得在临床进一步推广应用。总体来看，当前我国各级医院均开展护士在职培训,但开展方式以经验总结为主,尚未建立科学规范、标准完善的培训体系，以后需要更多的政策引导、组织保障和进一步的理论和实践研究来完善它。