手指皮肤完全脱套伤再植治疗11 例

刘 丰 徐靖宏 蔡晓斌 吴凌峰 李 健 蓝益南 江 洵 刘舜平 毛 幸

手指皮肤完全脱套伤是手部严重损伤的一种特殊类型[1]。当手指被机器或重物卡住时，患者会立即将手指向后拉，造成手指皮肤、皮下组织与骨、关节和肌腱分离。常合并指固有动、静脉及神经的不同平面的旋转撕脱损伤，导致血管内膜、神经束损伤严重，是手显微外科界的难题之一[2-3]。传统认为不宜做再植手术，多采用各种皮瓣进行修复。然而皮瓣修复对供区造成新的创伤，且修复指体外观臃肿、功能差[4]。所以，手指皮肤完全脱套伤的组织瓣若具备再植可能，应首先考虑再植术[5]。2017 年1 月—2020 年10 月浙江大学丽水医院对11 例13 指手指皮肤完全套脱伤患者进行再植治疗，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共11 例13 指，男4 例6 指，女7 例7 指；年龄30～52 岁，平均40 岁。损伤原因：重物卡压伤2 例，机器挤压伤9 例。指别：拇指1 指，示指6 指，中指4 指，环指1 指，小指1 指。受伤平面：远指间关节处3 指，近指间关节处4 指，掌指关节处6指。类型：完全离断。受伤到手术时间为2.5～8.5h，平均4.3h。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：（1）手指皮肤完全脱套伤的患者，受伤时间在8.5h 以内，要求患指在干燥冷藏情况下保存。（2）同意行撕脱组织瓣再植的患者。（3）脱套伤的组织瓣神经血管损伤情况可，有再植条件的患者。排除标准：（1）手指皮肤软组织损伤，无条件再植者（2）不想再植的患者。（3）不能按时随访的患者。（4）高血压、糖尿病术前未予以控制的患者。（5）有精神疾病的患者。

2 治疗方法

麻醉后，患肢在35kpal 气压止血带下彻底清创，清除污染挫伤及坏死组织。尽量保留血管和神经组织。用碘伏、生理盐水、双氧水分别冲洗三遍。然后将完全脱套组织瓣于碘伏溶液中浸泡3min 后用生理盐水冲洗干净。必要时，可纵向切开撕脱组织瓣背侧皮肤，彻底清创，更方便找到组织瓣的血管神经残端。回纳脱套的组织瓣，在显微镜下，从近到远对指动脉和指神经的近远端进行探查，修整后将断裂的动脉、神经分别予以吻合。完成后可见撕脱组织瓣的颜色由苍白变为红润。在指背侧或掌侧尽可能寻找到多根可供吻合的优质静脉，动静脉按1:2 甚至1:3的比例予以吻合。术后告知患者抬高患肢并注意保暖，术后1 周内常规予预防感染、止痛、抗凝、解痉、补液等对症支持。

3 结果

术后成活率92.3%（13 指再植组织瓣存活12指，坏死1 指）。12 指术后随访1～12 个月，平均6 个月。再植手指形态和功能恢复良好，两点分辨觉6～8mm。根据中华医学会手外科学会断指再植评定标准评定[6]：优5 指，良4 指，中1 指，差1 指；优良率81.8%。典型病例见图1-4。

图1 术前患手创面情况

4 讨论

手指皮肤完全脱套伤的特点是伤口边缘不规则和挫伤严重。一般来说，撕脱的皮肤、血管、神经都不在同一平面上。在某些情况下，还可观察到严重的内膜挫伤。我们在手术中常可纵向切开撕脱组织瓣以便于寻找残存的血管、神经断端，如果血管、神经损伤严重，可考虑行血管、神经移植[7]。

手指皮肤脱套伤患者在应用血管吻合原位再植治疗手指皮肤完全脱套伤时，应首先确定皮肤状况。术前应保证血管网的完整性，有利于手术计划和血管重建，如将肝素钠盐水注入撕脱组织瓣的指固有动脉内，若能从指静脉流出，则表明组织瓣的血管床是连续的，那么，即使有局部的损伤、断裂，仍然具备通过再植来建立血液循环的条件[8]。而错误的判断不仅会导致术后再植皮肤坏死，严重者还会导致手指坏死[9]。

图2 完全脱套组织瓣

图3 再植术后即刻

图4 术后2 月复查情况

术中，彻底的清创是关键，因为感染将不可避免地影响皮肤的生存和血管通畅。尤其是严重污染的患者需要在显微镜下进行二次清创。其次是彻底止血，术后立即将引流管置于皮下，并保证引流通畅。同时，适当的手掌和背部压迫可以避免皮下血肿的形成，降低血管危象的发现率，但应注意不可压迫吻合的血管。三是尽可能吻合多根静脉，重建撕脱皮肤静脉回流，是保证皮肤成活的必要措施之一[10-12]。

术后，再植组织瓣的血供是其重要的观察指标，其判断依据有以下几个方面：（1）再植组织瓣颜色的观察：颜色是最易观察，也是较可靠的客观指标，苍白可能是动脉危象，暗红可能是静脉危象。（2）毛细血管充盈试验：在此过程中，用小指腹或棉签轻轻按压皮瓣。在一般情况下，压缩的皮瓣是苍白的，在1～2s 后变成红色压缩消除。值得注意的是，缓慢或消失的充盈反应表明动脉供血不足或增加，而快速充盈则提示静脉危象的可能性很大。（3）定期、定点测量皮肤温度：术后3 天内每小时测量一次皮肤温度，并与健康侧比较。（4）皮瓣肿胀程度：根据皱襞大小可确定皮瓣肿胀程度。正常情况下，皱襞可以在充满弹性的皮瓣中观察到，在过度紧张的情况下，皱襞消失，并伴有皮肤发绀、明亮的肿胀和皮下水泡。正常皮肤再植后可观察到轻微的炎症反应和轻微的肿胀，术后3～7 天会逐渐消退。必要时检查是否太紧。同时，如果发现皮瓣肿胀，还应检查皮下血肿压迫情况。在这种情况下，可以间歇性地拆线，以消除血肿和血块。

最后，当术后换药时发现手指掌侧或背侧有皮下积血时，可拆除部分皮缘缝线，轻轻挤出血肿或血块，然后适当加压包扎固定。总之，对于脱套指体有再植可能的情况下再植是首选治疗方案。术后可以最大限度地恢复伤手的外观及功能。