基于八段锦序贯疗法的“医院-家庭”康复管理新模式

张晓璇，陈名桂，孔丽丽，王芳芳，梁雪妃，曾锐祥，郭力恒，张敏州

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是临床常见的严重心血管疾病，发病率、死亡率均高，号称人类健康的“第一杀手”。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)可有效降低急性心肌梗死病死率，但PCI术后的病人仍存在诸多并发症而影响预后[1]。研究表明，心脏康复是心血管疾病病人能够得到持续治疗的关键，而适度运动是心脏康复的核心内容，运动疗法的临床获益性已得到初步证实[2-3]。但目前国内外运动康复模式主要依托心脏康复中心，借助运动康复器材和设备进行，费用高昂，导致病人参与率低、依从性差，且现有研究表明，运动康复模式缺乏规范性、持续性，衡量标准不明确，缺乏反馈评估，缺乏对中医运动康复方法的系统应用及研究[4-6]。

针对如何早期、主动、科学地进行中医运动康复，提高心功能水平和生活质量，降低主要心血管不良事件发生率，从而改善急性心肌梗死病人的预后等临床问题。广东省中医院重症医学科立足中医传统八段锦及中医康复理念[7]，传承国医大师邓铁涛的养生康复学术思想及临床经验[8]，创立了“卧-坐-立”八段锦序贯疗法，在前期临床研究发现八段锦序贯疗法不仅能改善病人生理状态，还能满足不同病人的康复需求，弥补了传统八段锦无法实现活动受限病人早期康复的不足[9]，并构建基于序贯八段锦的“医院-家庭”运动康复管理模式，为急性心肌梗死病人PCI术后的运动康复提供指引，也为其他病种的运动康复管理提供指导。现将该模式介绍如下。

1 基于八段锦序贯疗法的“医院-家庭”运动康复管理模式介绍

八段锦是一种传统的中医养生疗法，历史已经证明八段锦具有强身健体、提高免疫、舒畅情志、调节血脂、改善血压、控制血糖等作用[10-13]。但传统八段锦局限于院外病人的康复，无法满足住院期间活动受限病人的早期康复。因此，本模式是基于急性心肌梗死病人PCI术后早期、序贯的运动康复理念，依据经络循行交接规律，针对病人病情的不同程度，首创八段锦序贯疗法，贯穿病人“医院-家庭”的运动康复全过程，达到中医运动康复的目的，为急性心肌梗死病人PCI术后的运动康复提供指引，也为其他病种的运动康复管理提供指导。八段锦序贯疗法医院-家庭运动康复管理模式详见图1。

1.1 康复团队 该模式由医生、护士、康复师等组成康复管理团队，从院内到家庭为病人提供全程化的心脏康复，尤其是运动康复的管理服务，为疾病康复服务提供全方位的团队支持。

1.2 康复流程 建立“EASSA”流程，即从康复教育(education，E)、安全评估(assessment，A)、方案制定(scheme，S)、风险防控(supervision，S)、效果评价(appraisal，A)等5个维度，为临床医护人员及病人、家属提供规范化康复实施指引。

1.2.1 运动康复教育 将康复教育贯穿于病人疾病运动康复的全过程。在急性心肌梗死病人PCI术后建立运动康复信息档案，成立康复教育小组。通过赋能教育(明确问题→表达意愿→制定目标→制定计划→康复教育评价)形成闭环式运动康复教育。

1.2.2 安全性评估 结合指南及国内外专家共识[14-15]，制定院内/院外急性心肌梗死病人PCI术后的运动康复安全性评估表(见图2、图3)。依据交通灯管理规则，评估结果以“红、黄、绿”图标标识，红灯禁止运动康复，黄灯谨慎，绿灯可以运动康复，为病人的运动康复提供安全性保障。

图2 院内急性心肌梗死病人PCI术后的运动康复安全性评估项目

图3 院外(早期至长期)急性心肌梗死病人PCI术后的运动康复安全性评估项目

1.2.3 方案制定 基于八段锦序贯疗法，参照国内外标准[14-18]，制定院内及院外急性心肌梗死病人PCI术后的八段锦序贯疗法运动康复方案(见图4、图5)，使病人的运动康复由院内延伸至院外。

图4 院内急性心肌梗死病人PCI术后的八段锦序贯疗法运动康复方案

图5 院外急性心肌梗死病人PCI术后的八段锦序贯疗法运动康复方案

1.2.4 风险防控 结合指南制定风险防控表(见图6)[18]，院内运用应用原创的“HEBRSO”监测表，院外指导病人运用目标心率法监测及Borg评分，在运动前、中、后进行风险监控，保障病人运动康复安全。

图6 急性心肌梗死病人PCI术后的运动康复风险防控方案

1.2.5 效果评价 ①心功能指标：左室射血分数、 N末端B型钠尿肽前体(NT-proBNP)、6 min步行试验等[19-20]；②生活质量指标：简明健康状况调查表(Medical Outcomes Study Short-Form 36，SF-36)、生活质量评定量表(SF-12)；③日常生活能力指标：基本生活活动能力(BADL)评定量表[21]；④心理一致感指标：心理一致感量表(SOC)[22-23]；⑤病人自我评价：病人满意度、睡眠质量等。

1.3 “医院-家庭”联动，提高病人出院后依从性 病人在出院前，首先由康复团队指导其正确使用院外安全性评估表及院外风险防控表，提高其运动康复评估意识。在病人出院当天，康复团队专员对病人及家属进行综合评估，指导如何进行居家序贯八段锦运动。在病人出院后1周，专职团队的护士通过钉钉软件指导病人运动康复，每天2次，要求病人每天“钉钉”打卡，并在康复日志中登记资料。首次门诊复诊时由团队护士对病人进行运动康复指导及康复日志审阅，必要时调整运动康复方案。出院后的第15天对病人进行电话专访，答疑解惑，鼓励病人，提高依从性。出院1个月后，团队为病人提供心脏康复课程《塑心学堂》，并通过病友会、名医大讲堂等方式进行心脏康复指导[24]。出院3个月及6个月时，综合了解急性心肌梗死病人运动康复依从性、安全性、有效性，并指导病人进行下一阶段的运动康复。为了保证病人得到长期的延续康复，康复团队通过微信、钉钉等进行运动康复的持续管理。团队统一管理，专人负责，实时追踪、及时反馈、应急处理等一系列措施，保证了运动康复模式顺利运行。

2 模式探索，效果显著

通过临床研究，对96例急性心肌梗死病人PCI术后采用随机对照研究，治疗组给予24周的八段锦序贯疗法康复管理模式干预，与对照组比较，发现治疗组能减缓急性心肌梗死病人左室射血分数下降的速度，降低N末端B型钠尿肽前体50 pg/mL，减少腹围4.29 cm，降低体质指数1.21 kg/m2，促进病人睡眠，提高生活质量，取得很好的效果[9，25]。

3 讨 论

八段锦序贯疗法康复管理模式的创立，可针对急性心肌梗死病人不同病情程度，循序而连贯地进行相应体位的八段锦训练，实现病人早期、主动、序贯的运动康复，从而提高了急性心肌梗死病人PCI术后的康复水平，凸显中医康复在应对重大疾病的特色优势和疗效。该模式不仅满足了病人多元化健康需求，还为各级医院临床科室提供科学、合理的运动康复评估及评价体系，可有效完善相应的量化实践并为心肌梗死病人康复提供更多的循证依据。目前，该模式已推广至全国多所医院，且先后在“冠心病百家社区行”、名医大讲堂、新华社、广东电视台、中央电视台等媒体进行多方位推广，普及到医院、家庭、社区，不断提升了病人、群众健康获得感。但该模式仍存在着以下局限性：如缺乏多中心、周期更长的临床研究，未来仍需进行八段锦序贯疗法康复模式的深入研究，从而为急性心肌梗死病人的中医运动康复研究提供更高级别的循证医学证据。