急性颅内前循环脑梗死病人机械取栓后应用补阳还五汤治疗的疗效观察

孙 鹏，魏原勇，翟秀文，王培明

急性脑梗死属于中医学“中风”范畴，是由于人体气血逆乱，风、火、痰、瘀上扰，导致脑脉痹阻，临床以猝然昏仆、半身不遂、口眼歪斜、言语謇涩或不语、偏身麻木为主症的一种疾病。目前已成为危害人类健康的第一大疾病，有较高的致死率及致残率。目前治疗手段包括动静脉溶栓、机械取栓、血管成形术以及几种方法的联合应用。治疗目的是尽早去除血栓、恢复脑灌注，促进病人神经功能恢复，降低致残率及死亡率。随着国家对中医药事业支持力度加大，通过中西医结合治疗提升急性脑梗死预后受到了临床医师的关注。无论是缺血性中风还是出血性中风，瘀血为其基本的病理基础，血瘀证为其基本的证候要素，气虚是致病根本。气虚血瘀、痰瘀互结阻络是主要病机[1-2]。临床辨治首选益气活血、化瘀祛痰通络之方剂。近年来，我院在急性颅内前循环脑梗死病人机械取栓后使用具有益气活血、通脉祛瘀功效的补阳还五汤加减治疗，取得了较好的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月—2019年12月我院收治的 50 例急性颅内前循环脑梗死病人，将其中机械取栓加常规治疗病人25例设为对照组，男13例，女12例；年龄46～68(58.0±4.0)岁；发病至治疗间隔时间1.0～5.0(2.4±0.2)h 。将在对照组治疗基础上联合补阳还五汤治疗的25例病人设为观察组，男15例，女10例；年龄47～67(56.3±3.4)岁；发病至治疗间隔时间1.0～4.5(2.2±0.3)h 。两组病人一般资料比较差异均无统计学意义(P>1.05)。

1.2 中风病气虚血瘀型辨证标准 猝然昏仆，半身不遂，口眼歪斜，口角流涎，言语謇涩或不语，偏身麻木伴有少气懒言，声音低微，呼吸气短，神疲乏力，自汗活动后加重，舌淡白，脉细涩。

1.3 纳入标准 影像检查提示前循环急性大血管闭塞；符合中医中风病气虚血瘀型辨证标准；年龄>18岁；发病时间在6 h内；CT排除颅内出血、蛛网膜下隙出血；病人家属签署知情同意书。

1.4 排除标准 出血性脑血管病，活动性出血或有明显出血倾向者；6个月内有严重脑梗死或颅脑、脊柱手术史；严重心、肝、肾功能不全；难以控制的严重高血压[血压>180/100(1 mmHg=0.133 kPa)]；有明确的对比剂过敏史；妊娠期女性[3]。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 发病4.5 h内应对病人立即进行静脉溶栓，然后桥接机械取栓治疗。用Seldinger改良法穿刺股动脉，5F造影管造影明确闭塞血管。用6F 90 cm长鞘管通过股动脉建立基础通路，选5FNavien导引导管Trexcess 0.014 微导丝的引导下将微导管穿过血栓到达闭塞远端位置，5FNavien导引导管置于血栓近端。微导管造影证实远端血管通畅。根据血管直径，通过微导管将 Solitaire AB 支架(4 mm×20 mm 或 6 mm×20 mm)送入，放置于血栓部位后缓慢释放支架，支架放置5 min，用50 mL注射器负压抽吸下Solitaire AB型支架收回连同微导管回撤入血栓近端Navien中间导管内，后一起回撤出体外。取栓次数一般不超过3次。术后为明确是否有再灌注出血，或术中操作导丝或导管致血管损伤出血可能，立即行头颅CT检查。术后予以抗血小板聚集(根据情况选择单抗或双抗治疗)、降血脂(稳定斑块、促进血管内膜修复)、清除自由基、营养神经等对症治疗。治疗3周后观察疗效。

1.5.2 治疗组 机械取栓术后在西药常规药物治疗基础上加服补阳还五汤加减治疗，组方：黄芪 30 g，川芎 15 g，桃仁 10 g，红花 10 g，天麻10 g，天南星 9 g，当归 10 g，地龙 10 g，赤芍 10 g。水煎服，每日 1 剂，分2次服用。痰多者，加胆南星 10 g、川贝母10 g、竹沥10 g；肢体偏瘫严重者，加桑枝10 g、路路通10 g、鸡血藤15 g；言语障碍者，加石菖蒲10 g、远志10 g；小便失禁者，加桑螵蛸6 g、五味子6 g；大便困难者加大黄6 g、厚朴10 g、枳实10 g。治疗3周后观察疗效。

1.6 观察指标 采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分评价病人神经功能缺损程度；采用日常生活活动能力量表(ADL)评分评价病人日常生活活动能力。观察两组治疗前后NIHSS和ADL评分变化。

1.7 疗效评定标准 参照《脑卒中患者临床神经功能缺失程度评分标准(1995)》[4]判定临床疗效。临床治愈：治疗后病人NIHSS 评分较治疗前下降90%以上，病残分级为0级；显效：治疗后病人NIHSS评分较治疗前下降46%～89%，病残分级 1～3 级；有效：治疗后病人 NIHSS 评分较治疗前下降18%～45%；无效：未达上述标准。

2 结 果

2.1 两组治疗前后NIHSS、ADL评分比较 两组治疗前NIHSS、ADL评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后NIHSS评分较治疗前明显降低，ADL评分较治疗前明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后观察组NIHSS评分低于对照组，ADL评分高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后NIHSS、ADL评分比较(±s) 单位：分

2.2 两组临床疗效比较 观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组临床疗效比较 单位：例(%)

3 讨 论

脑卒中已成为我国城乡居民的第一位致残和死亡的原因。脑卒中具有高致死率、高致残率和高复发率的特点，严重威胁人民生命和健康，同时给家庭和社会带来沉重的经济负担。缺血性脑卒中占全部脑卒中的70%。急性脑梗死发生多考虑由于小血管闭塞、大动脉粥样硬化、心源性栓塞引起，其造成局部大脑功能区域的血管瞬间被堵塞，导致其远端脑组织发生缺血、坏死，引起神经功能缺损症状或体征[5]。脑血管一旦闭塞后会发生一系列变化，包括血流的重新分布，细胞的代谢紊乱，血脑屏障破坏、血管通透性的增加，缺血区周边脑水肿形成，脑水肿后再进一步压迫周围正常脑组织导致微循环障碍，血管痉挛的发生，神经细胞缺血缺氧进一步加重，神经功能进行性恶化。治疗本病的根本在于尽快挽救大脑梗死部位周围区域尚未达到完全梗死的半暗带区。目前治疗以抗血小板聚集、降血脂稳定斑块、动静脉溶栓、机械取栓及血管成形术为主。急性大血管闭塞介入取栓时很容易将大血管血栓弄碎、弄散，造成小的血栓脱落逃逸到远端，造成再次血管闭塞，神经功能再次加重或无法恢复。再者神经介入的取栓手术，短时间内使血流再通，类似于中医的“破血逐瘀”作用，发挥了“祛瘀”治标的作用，但脏气亏虚之本仍存在，而且这种“破血逐瘀”方法耗气伤血，进一步加重脏气不足之“本虚”，疗效仍不能令人满意，仍有较高的致残率。该病属于中医学“中风”范畴，始见于《黄帝内经》，提出“内虚邪中”的外因论。之后历代医家对中风病机予以丰富。根据中医理论病人多年老体弱、脏气不足或嗜食肥甘厚味，损伤脾胃，脾胃受损，聚湿生痰。气为血帅，气虚之血行瘀滞痹阻脉络；痰瘀互结于脉内，形成动脉粥样硬化或血栓。中医基本病机为元气虚损、痰瘀互结、闭阻脑脉[6]。因此，临床治疗应以补气活血化瘀、祛痰通络为主。

清代王清任指出中风半身不遂、偏身麻木，是由于“气虚血瘀”所致，提出了“亏损元气，为其本源”，创立了补阳还五汤治疗偏瘫，至今临床仍广泛应用。其中黄芪有补脾胃之元气，令气旺血行，瘀去络通为君药；当归长于活血，化瘀而不伤血为臣药。赤芍、川芎、桃仁及红花活血祛瘀，地龙通经活络，加用天南星可通经络、祛风痰，天麻通络止痛、息风止痉。全方以补气为先，佐用活血通络、祛痰止痉药，标本兼顾。相关研究证实，补阳还五汤可降低红细胞比容、全血黏度、血浆黏度、纤维蛋白原、全血还原黏度等，从而改善血液流变学[7-11]。有学者通过实验证实补阳还五汤可延长凝血酶原时间，使血小板聚集减少，促进微血管内血栓溶解，使缺血半暗带区微循环血流速度加快，促进侧支循环、新生毛细血管形成[8]；可增加巨噬细胞吞噬性，提高机体清除氧自由基的能力，降低脂质过氧化损伤，修复半暗带区细胞功能，缩小梗死范围，减轻周围组织炎性反应和水肿，促进神经再生和修复。

本研究结果显示，观察组治疗总有效率为96.0%，明显高于对照组的72.0%，差异有统计学意义(P<0.05)；两组治疗后NIHSS评分较治疗前明显降低，ADL评分较治疗前明显升高，且治疗后观察组NIHSS评分低于对照组，ADL评分高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。提示机械取栓后应用补阳还五汤治疗急性颅内前循环脑梗死，可改善病人神经缺损程度、日常生活能力，提高临床疗效。